近日，在醫療圈裡流傳著一件駭人聽聞的事件。強如見慣了大場面的醫護人員，都覺得難以置信。
事件的發生，主要是因為一張圖片。圖片上，胃管沿著鼻孔直直插進了顱內，並且在顱內進行了長距離的繞行。
顯然，插胃管的人並未在中途發現異常。極有可能的是，直至操作完畢也未發現異常。
什麼時候發現的？拍頭部CT的時候發現的。因為患者是重度顱腦損傷，必然要拍頭部CT。
也就是說，直到拍了頭部CT才發現問題。
看到這裡，是不是想想都很可怕？
醫療操作規程都到哪裡去了？這個問題，應該好好思考了。
這時，也許會有護理同事出來辯駁：我們操作都是規範的，絕不可能發生這樣的事！
但是，是否想過一個問題：你的醫院可能管理很規範，但不代表所有的醫院都是一個標準。
另外，還有一個人員短缺的問題。目前，國內幾乎所有專業的醫護人員都短缺。
在繁重的工作壓力下，和難以滿意的收入大背景下，醫護人員逐年流失，加上新生力量不足，這種矛盾愈發明顯。
隨著有經驗的老醫護人員逃離這個行業，年輕醫護人員不得不「提前長大」。這樣的情況，就導致醫護人員可能缺乏經驗。比如，插胃管的都是護理人員。並且，極大機率是剛進入護理行業的年輕護士來操作。
按照護理常規，插完胃管需要用聽診器打氣聽聽胃管是不是在胃裡。但是，就連大夫都沒有幾個經常性使用聽診器的，怎麼能要求護士要掌握這門快失傳的技能？
再者，業內有句話「大夫的嘴，護士的腿」。也就是說，護士很辛苦，可能要同時照顧多個患者。在大家的精神都鬆散的情況下，在工作繁忙的情況下，極有可能化繁為簡、省去了必要的步驟。
到了這裡，我們還得從心裡大呼：幸好這位操作者沒有按照操作規程進行打氣。如果把氣體打進顱內損傷會更大！
總之，暫時還無法確定事件的真偽。但是，這種情況也是極有可能發生的。因為，重度顱腦損傷的顱底是有可能破損的。
下胃管的角度，也正好對著顱底。插進去的時候，可能也並沒有什麼異常的手感。在無法可視的狀態下，誰也不敢保證不發生。
回頭再看，怎麼才能避免發生？
這就要重新調整診療順序：所謂「診療」，就是要先「診」後「療」。雖然從患者發生車禍的經過以及慘不忍睹的頭部可以判斷患者大機率是重度顱腦損傷，雖然重度顱腦損傷下胃管是必要的，但也要先拍CT。
假設CT發現了有顱底骨折，就要慎重插胃管，或者找到安全插胃管的辦法。
此病例很難確切說就是誰的責任，旨在給大家敲響警鐘。
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