隨著CT增強掃描在臨床的廣泛應用，碘對比劑相關的超敏反應得到了越來越多的關注。既往相關的研究數據多來自歐美人群，但近期在亞洲人群中也有了一些最新進展。一項發表Radiology雜誌的一項由韓國國立衛生院牽頭、共納入19萬餘例患者的多中心研究顯示，碘對比劑相關超敏反應的發生率為0.73%，不同對比劑中碘普羅胺的超敏反應發生率最低，為0.37%；抗組胺藥預處理和更換碘對比劑可顯著降低超敏反應的復發風險。對於這一項研究及其帶來的臨床啟示，哈爾濱醫科大學附屬第四醫院張同教授發表了他的觀點。
研究簡介
隨著碘對比劑臨床使用率的快速增長，臨床急需與這一藥物安全應用相關的權威指南，開展多中心研究收集相關的數據可為臨床指南的制定提供支持。韓國開展的這項研究關注了碘對比劑相關超敏反應的發生情況，研究者統計分析了這一安全性事件的發生率、嚴重程度、危險因素及有效的預防措施，為臨床實踐帶來了有益提示。
研究者於2017年3月~2017年10月期間，從7家研究中心共入組196081例接受碘對比劑血管內注射的患者，記錄患者基線信息和碘對比劑相關超敏反應的發生情況。研究流程如圖1所示。
圖1 研究流程圖（註：HSR為超敏反應）
研究所納入的患者平均年齡（59.±16.0）歲，其中男性105014例，女性91067例。在研究整體人群，碘對比劑相關超敏反應的發生率為0.73%（1433例），重度為0.01%（17例）。在所有發生超敏反應的1433例患者中，86.4%為首次發生，13.6%為復發；按嚴重程度分類，輕、中、重度分別占83.2%、15.6%和1.2%。
對於碘對比劑濃度和種類對超敏反應發生的影響，分析表明，超敏反應的發生率與對比劑碘濃度無關（P=0.32）。不同碘對比劑相關超敏反應的嚴重程度及發生率如圖2所示。比較分析顯示，碘普羅胺超敏反應發生率較低（0.37％，27/27335，P=0.001）。
圖2 不同碘對比劑種類發生HSR的嚴重程度及發生率
進一步的回歸分析顯示，患者既往有碘對比劑相關超敏反應、甲狀腺機能亢進、藥物過敏、其他過敏性疾病史和碘對比劑相關超敏反應的過敏家族史是患者發生超敏反應的預測因子（表）。此外，在570例有碘對比劑相關超敏反應病史的患者中，94.9%在應用碘對比劑前採取了預防措施。分析表明，抗組胺藥預處理（調整後OR=0.53，P=0.01）和更換碘對比劑（調整後OR=0.51，P<0.001）與較低的超敏反應復發風險相關。
表 碘對比劑相關超敏反應預測因子
專家訪談
張同教授
重視碘對比劑相關超敏反應，優選發生率更低的對比劑種類
Q1
從研究報告的發生率數據看，您認為碘對比劑相關的超敏反應是否值得臨床給予更多的關注？
張同教授：在臨床上，任何用藥都要以安全為前提，理想的情況是不帶來任何不良反應，但現實是幾乎所有的藥物都會存在相關的不良反應，碘對比劑也不例外。從上述研究的數據看，碘對比劑相關超敏反應的發生率非常低，為0.73%，從總體上看，重度僅0.01%。但數值低並不代表臨床可以不關注碘對比劑相關的超敏反應，特別是重度超敏反應，因為如搶救不及時，可能會出現患者死亡。雖然放大至整體應用碘對比劑的人群，因超敏反應導致患者死亡是低機率事件，但對於患者個體及其家庭來說，影響無疑是巨大的。因此，放射科對於碘對比劑相關的超敏反應均非常重視。
Q2
研究表明，碘對比劑濃度和超敏反應的發生無明顯相關性，而不同碘對比劑的超敏反應的發生率存在差異，您是如何看待這一結果？
張同教授：在這項研究中，研究者共分析了來自11家企業的22種不同濃度的碘對比劑，結果表明，碘對比劑濃度與超敏反應的發生無關。這提示，在臨床選用高濃度對比劑時，無需擔心其會增加超敏反應的發生。事實上，在保持碘流率（單位時間內進入體內的碘含量）一致的前提下，高濃度對比劑可以放心大膽的使用。
對於不同的碘對比劑，如臨床上常用的碘佛醇、碘普羅胺、碘帕醇、碘美普爾、碘海醇、碘克沙醇等，超敏反應發生率各有不同，其中碘普羅胺的最低，為0.37%，較碘克沙醇約低2倍。從這一結果看，碘普羅胺在超敏反應方面相對更為安全。不同的碘對比劑具有不同的化學結構，相應的理化性質也各有差別，可能正是這些差異導致了超敏反應發生率的不同。
Q3
研究對於碘對比劑超敏反應預測因子的分析，可以給臨床實踐帶來哪些有益啟示？
張同教授：對於這一方面既往我們也有相關的研究涉及，但韓國這項如此大規模的病例研究可能更具說服力，其分析結果提示，在應用碘對比劑時詳細詢問患者病史的重要性，這也對放射科使用碘對比劑提出了更高的要求。在臨床實踐中，放射科醫生對應用碘對比劑患者相關病史詢問的重視程度還需提高，尤其是研究中所提及的家族史，其提示碘對比劑相關超敏反應的發生可能具有遺傳性。在今後的臨床實踐中，我們還需要對此進行改進。
根據研究結果，具有碘對比劑相關超敏反應、甲狀腺機能亢進、藥物過敏、其他過敏性疾病史以及碘對比劑相關超敏反應的過敏家族史的患者均為發生碘對比劑相關超敏反應的高危人群，對於此類患者，在注射之前需要採用必要的預防措施。研究提示，應用抗組胺藥預處理和更換碘對比劑是有效措施。對於更換對比劑的應用，這與當前國內外指南的推薦一致。2017年修訂的美國放射學會（ACR）手冊10.3版指出，對於既往對已知對比劑有過敏樣或未知類型對比劑有反應的患者中，更換同類對比劑（如一種碘對比劑更換另一種碘對比劑）可能有助於降低後續對比劑反應的可能性。2018年歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）修訂的指南10.0版也指出，對於既往對比劑發生反應者可使用不同的對比劑，最好在諮詢藥物過敏專家後使用。但對於預防性用藥方面，目前領域內還存在一些爭議，臨床還需要多的數據予以支持。
此外，臨床還可以優選碘對比劑以降低超敏反應發生。根據該項研究數據，碘普羅胺應用患者超敏反應反生率最低，可作為臨床的首選，選擇此類超敏反應更低的藥物，可以從源頭上降低這一過敏事件的發生。
Q4
對於碘對比劑的超敏反應的臨床管理，您認為還有哪些問題值得臨床關注？
張同教授：對於這一問題，首先需要指出的是，目前對於碘對比劑相關超敏反應的發生機制尚未明了，既往在臨床上，我們將其稱為「類過敏反應」，即它並非常規意義上的抗原抗體反應，而因其與抗原抗體反應引發的過敏反應類似，遂將其稱為類過敏反應或過敏樣反應。而碘對比劑過敏試驗並沒有預測過敏樣不良反應發生的價值，其本身甚至還可導致嚴重不良反應的發生。因此，原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗，除非產品說明書註明特別要求。
此外，在對患者應用碘對比劑知情同意的過程中，臨床醫生需要將超敏反應的發生可能性和處理流程詳細告知患者，使其充分知曉這一風險。同時，在放射科需要有完善的患者搶救流程及對科室人員定期的規範系統培訓，在患者發生危及生命的超敏反應時，能夠及時有效應對，以儘可能地減少這一事件對患者造成的損害。
編輯整理｜中國醫學論報 寒林
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