非心臟手術前，心臟風險評估的注意點和方法

初步的術前評估

一旦決定將為患者考慮非心臟手術，就應該評估患者出現心血管併發症的風險。如果評估發現患者的心血管風險增加(中危或高危)，可能需要轉至心臟科醫生處進行進一步評估。

醫生在初步術前評估時，應該詢問各種症狀，例如心絞痛、呼吸困難、暈厥和心悸；心臟病病史，包括缺血性、瓣膜性或心肌病性心臟病史；以及高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管或外周動脈疾病史。由臨床醫生常規評估功能狀態的作用。

體格檢查應重點關注心血管系統，包括血壓測量、心肺聽診、腹部觸診，以及檢查四肢是否水腫及其血管完整性。重要發現包括心力衰竭證據或提示存在具有血流動力學意義心臟瓣膜病的雜音。

功能狀態/容量

醫生通過一組簡短問題評估的心臟功能狀態或容量與術後結局呈正相關。功能狀態可用代謝當量(metabolic equivalent, MET)來表達，1MET定義為每公斤體重每分鐘耗氧量為3.5mL，這是坐位時的靜息耗氧量。能達到4METs的活動且無症狀預示預後良好。

多種活動量表可幫助醫生利用一系列問題確定患者的功能容量。功能狀態的指標包括：

能夠照顧自己，例如進食、穿衣或如廁(1MET)

能夠爬一段樓梯或山丘，或者能夠以3-4英里/小時（4.8-6.4公里/小時）的速度在平地行走(4METs)

能夠從事家庭重活，例如擦洗地板、提舉或移動重的家具，或者爬2段樓梯(4-10METs)

能夠參加激烈運動，例如游泳、網球單打、美式橄欖球、籃球和滑雪(>10METs)。

危險因素

下述臨床及手術特異性因素可增加圍術期心血管事件風險

手術特異性風險——據報道，心臟死亡或非致命性MI的發生率在高風險手術中＞5%，在中風險手術中為1%-5%，在低風險手術中＜1%。不同機構和或各個外科醫生的手術經驗可能增加或降低該風險。急診手術的風險極高，因為急診手術患者發生心臟併發症的可能性是擇期手術的2-5倍。

缺血性心臟病病史。

心力衰竭病史。

腦血管疾病病史。

胰島素依賴型糖尿病。

術前血清肌酐≥2.0mg/dL。

年齡較大。

術前功能狀態

心房顫動 一項回顧性管理資料庫研究表明，既往因心房顫動住院史與術後併發症之間存在關聯。心房顫動相關風險高於冠狀動脈疾病相關風險。

肥胖

基於風險的管理

我們使用重大心臟不良事件估計風險，將患者分為低危組和高危組。該風險將確定下一步驟：無需進一步心血管檢查就實施手術，或者推遲手術等待進一步檢查(例如負荷試驗、超聲心動圖)，或者在可能時改為風險較低的手術或改為非手術方案(如，放療和/或化療、姑息治療)，亦或是取消手術轉而採取其他操作，例如冠狀動脈血運重建或心臟瓣膜置換。

低危患者 — 如果估計患者的重大心臟不良事件風險低於1%，則歸為低危組，無需其他心血管檢查。

高危患者 — 如果重大心臟不良事件風險≥1%，則可能需要其他心血管評估。這類高危組患者包括存在已知或疑似的冠狀動脈疾病或心臟瓣膜病者。然而，重大心臟不良事件風險僅輕度增加(1%-2%)的患者通常按低危患者處理。進一步評估可能包括負荷試驗、超聲心動圖，或請心臟科醫生會診。

當考慮對較高危患者進一步評估心血管時，我們採用2014年ACC/AHA對接受非心臟手術患者圍術期心血管評估及管理指南所建議的方法。在該方法中，患者的功能容量發揮重要作用。對於能夠進行大於等於4METs活動的患者，我們不再安排其他檢查。對於功能容量較低或未知的患者，如果其他檢查將會影響圍術期治療，則可能需要實施其他檢查。

總結與推薦

評估所有患者的風險–對於所有計劃行非心臟手術的患者，都應該評估其圍術期心血管性心臟事件的風險。患者功能狀態是風險的重要決定因素。

初始評估–根據病史和體格檢查結果識別危險因素；計劃手術類型會影響圍術期心臟事件的風險。

•我們會對心臟病患者進行心電圖檢查(擬行低風險手術的患者例外)，主要目的是在術後出現心電圖異常時有基線水平可供比較。

風險評估–我們使用改良心臟風險指數(RCRI)，也稱Lee指數確定患者風險。(見下圖)

針對部分患者的進一步心臟評估–若患者存在已知或疑似的心臟病(即，心血管疾病、嚴重心臟瓣膜病、症狀性心律失常)，只有當患者在沒有計劃手術的情況下也需要進一步心臟評估時，我們才實施進一步心臟評估(超聲心動圖、負荷試驗或24小時動態監測)。

作者：張子銀 廣州中醫藥大學第一附屬醫院

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