2021年，國務院辦公廳印發的《「十四五」全民醫療保障規劃》提出，加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。對於全國各級公立醫院而言，《規劃》的落地實施意味著機遇和挑戰並存、壓力和動力共生。
近日，健康報社舉辦「推動醫療保障高質量發展交流會」，邀請多位公立醫院相關職能部門負責人，就「夯實常態化醫保監管 維護醫保基金安全」這一主題展開討論。會議由浙江大學醫學院附屬第二醫院醫保辦主任林敏、北京大學腫瘤醫院醫療保險服務處處長冷家驊主持召開。
國家醫療保障研究院副院長應亞珍介紹，醫療保障基金是人民群眾的「保命錢」，而基金使用風險是基本醫療保險制度與生俱來的特徵。2020年2月，中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》，明確將「健全嚴密有力的基金監管機制」列為深化醫保改革的四大機制之一，要求織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。隨後，針對相關法律法規操作性較弱、違法違規界限較為模糊等問題，國家制定《醫療保障基金使用監督管理條例》，並於2021年5月1日起施行。作為我國醫保領域的第一部行政法規，《條例》填補了醫保基金使用監管領域的法律法規空白，且著重突出「以人民健康為中心」的價值取向。2023年5月，國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，提出強化醫保行政部門監管責任、強化醫保經辦機構審核檢查責任、強化定點醫藥機構自我管理主體責任、強化行業部門主管責任、強化地方政府屬地監管責任，明確了醫保基金監管的「五方責任」。應亞珍強調，在制度的引領下、在法規的約束下，醫保基金監管必須講求「三醫」協同發展和治理，如果僅靠一方「單打獨鬥」，改革成效必然會打折扣。
陝西省人民醫院醫保科科長韋新剛介紹，面對醫保基金監管、DRG（按疾病診斷相關分組）付費改革等嚴峻挑戰，陝西省人民醫院積極轉變發展模式，加速向內涵式、精細化管理邁進。第一，醫院高度重視醫保基金合理、合規使用行為的監管，醫保管理處專門設基金監管科、結算管理科，推動開展相關工作。醫院建立醫保處、醫務處、藥學部以及臨床科室等多部門協作模式，齊抓共管，防微杜漸。醫保處主要起到協同聯動作用，每月組織召開醫保專項會議，匯總、分析、解讀上月數據，並將結果下發到各個臨床科室，作為其調整相關診療行為的依據。第二，醫院根據自身實際，制定院內醫保基金使用管理辦法，建立健全考核機制和基金監管制度。醫保處堅持日常查房制度，杜絕冒名頂替、掛床住院、串換病種等現象發生，了解患者和醫務人員對於醫保管理的現實訴求；同各職能處室聯合開展常態化醫保檢查，對發現的問題及時進行整改。第三，醫院高度重視醫保信息化建設，認真落實醫保貫標政策要求，嚴格按照「一藥一碼」做好動態維護，確保醫保收付費工作的統一化、標準化、規範化；建立第三方審方系統，納入藥品、醫用耗材、醫療服務項目等相關的醫保收付費規定，變事後懲戒為事前提醒。
武漢大學人民醫院醫保科主任馬永剛介紹，醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」。醫療機構作為醫保基金的主要支付對象，必須建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，規範醫療服務行為。武漢大學人民醫院積極強化、落實自我管理主體責任，變被動工作為主動管理。醫院建立健全醫保管理架構，成立醫保管理委員會，黨政主要領導任主任，醫保管理辦公室負責具體協調工作，各職能部門和各臨床科室共同參與，推動醫院醫保管理工作。醫院建立健全醫保基金監管機制，根據國家、省相關規定和醫院實際建章立制，規範審核規則，讓醫務人員有「法」可依；成立醫保督查小組，開展專項督查活動，對臨床診療活動進行常態化提醒和監督，促進診療工作規範化；建立智能化醫保基金監管系統，上線醫保違規預警模塊，實現醫保基金全流程、多環節、信息化監管。醫院創新建立醫保查房制度，利用早交班時間，傳達講解最新的醫保政策，回應臨床醫生的疑問和需求，讓醫保政策直通臨床。醫院專門建立醫保管理服務網，院內醫務人員刷碼即可觀看醫保相關政策解讀、違規案例解析，遇到不明白的問題可以通過微信群、QQ群直接向醫保辦提問，醫保辦將安排專人進行及時解答。
會議專門開設討論環節，就公立醫院如何應對醫保基金監管新挑戰、如何強化與醫保協同治理等問題進行深入探討。
廣西醫科大學第一附屬醫院醫保辦主任梁冰認為，一般來說，絕大多數公立醫院並沒有套保騙保的主觀故意，規範合理使用醫保基金是醫務人員的基本準則。但是，在醫保的各類檢查中，公立醫院醫保違規行為卻很難避免，究其原因，價格政策或醫保支付政策與臨床實際的不匹配，是重要原因之一。比如，在現行的醫療服務價格政策中，項目的成本應包含哪些項目、計價標準是什麼等，仍未形成普遍共識，因此臨床醫生對價格政策的理解很可能出現偏差，從而造成「違規收費」；此外，在當前DRG支付政策中，病組的包干費用往往由前幾年的歷史費用測算而成，但醫療技術是不斷更新的（例如國談藥和高值耗材的不斷增加），因此，病組的支付金額可能並未納入新的項目成本，進而出現病組費用的超支。醫保管理部門和公立醫院應加強溝通，實現雙向奔赴，通過政策完善、行為規範，做好醫保基金監管和合理使用工作，共同推動醫療衛生事業高質量發展。
天津市腫瘤醫院醫保辦主任田羿提出，隨著「三醫」協同發展和治理理念的推進，醫保基金監管的責任逐漸下沉到每個臨床醫生肩上。醫療機構醫保辦作為連接醫保管理部門和臨床醫生的重要橋樑，需要將醫保政策準確、成體系地傳導給醫生，推動其合規提供診療服務、精準使用醫保基金。相信有一天，合理使用醫保基金會成為所有醫務人員的共識和習慣，屆時醫保管理部門和醫療機構之間所謂「管理者」和「被管理者」的矛盾也將得到化解。
上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫務部主任盛旭俊提出，在醫保支付方式改革的大背景下，規範醫務人員的診療行為有了更多抓手。以前一些診療行為看似已成慣例，但在醫保支付過程中卻存在困惑。比如某科室收治的一位患者，住院期間病情發生變化進行轉科治療，那麼該患者病案首頁中的主要診斷怎麼填？應納入哪一個病例組？院內考核中，該病例的病例組合指數（CMI值）劃歸入哪一個科室？這些問題沒有標準答案，希望在「三醫」協同發展和治理過程中，各方協同探討共同推進，使得診療行為在醫保支付的框架下更趨合理更趨高效，推動醫療質量的高質量發展。
鄭州大學第二附屬醫院醫保辦主任馬洪灩介紹，當前，老齡化已經成為社會發展的顯著特徵。老年人群慢性病發病率逐年上升，需要長期治療和護理，加之伴隨較高的併發症風險，給醫療管理、醫療保障工作帶來巨大挑戰。對此，建議採用多種措施積極應對。政策層面，在持續推廣門診慢性病保障政策的同時，希望對住院老年患者進行DRG付費傾斜政策。技術層面，可以利用人工智慧、大數據等新技術賦能老年人群健康管理工作，提前發現並干預慢性病進程，進而減少醫療支出。執行層面，可以開展老年人群病種分析，進行院內、院外醫療資源統一調配，滿足病種治療需求，提高病種治療能力。
南昌大學第一附屬醫院醫保處處長張蓉提出，在持續收緊的醫保基金監管形勢下，公立醫院必須完成從粗放式管理向精細化管理的轉變，將醫保基金監管職責融入醫院點點滴滴的日常工作中，通過醫保、醫療雙輪驅動促進醫院高質量發展。對於醫保政策與臨床實際、醫學規律出現矛盾的情況，公立醫院醫保部門應和醫保管理部門積極溝通，既確保診療服務質量，又保障醫保基金安全。
徐州醫科大學附屬醫院醫保辦主任張洪成認為，為更好地使用醫保基金、推動醫療服務高質量發展，醫院和醫保管理部門應加強溝通，徐州醫科大學附屬醫院在和醫保的溝通中採取了「請進來」和「走出去」的方式，一方面邀請醫保的專家、領導和醫院的科室主任、相關職能部門面對面直接交流。其次，帶領相關科室和部門工作人員主動到醫保相關部門溝通，通過這些積極溝通促進了雙方換位思考，增強了互信，對於促進醫保、醫療協同發展起到積極作用。同時，近幾年的醫保支付方式改革中，徐州市醫保局也多次召開座談會，積極聽取公立醫院聲音，如在DRG付費改革中將達·文西機器人等新技術進行除外支付，對高倍率病例降低了倍率數，急危重症進行特病單議等，一定程度上減少了醫院超支風險、促進了醫學創新發展。
大連醫科大學附屬第二醫院醫療保險與物價管理部主任孔莉提出，在醫保政策落地的過程中，醫療機構難免會出現一些「陣痛」。比如，針對一年一度的醫保藥品目錄調整工作，醫療機構如何及時讓醫務人員和患者知曉並理解；針對頻繁進行的藥品、醫用耗材集中帶量採購工作，醫療機構如何做好產品替代，如何處理好集采產品和非集采產品的關係；針對市場賦予期待的國家談判藥品，醫療機構如何儘快、科學、合理納入機構用藥目錄，更好滿足參保人更高層次醫療需求等，都亟待找到更優解法。醫保管理目標和醫療衛生事業發展目標是一致的，都是為了保障、促進人民健康，必須協同治理，共同推動目標實現。
陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部副主任孫鳳軍介紹，在過去，醫療機構配備藥品的約束政策較少，一般都會按需配備。隨著醫保支付方式改革的推進，尤其是DRG付費改革推廣、公立醫院績效考核制度實施之後，醫療機構配備藥品有了更多的考量。但有一點堅持不能變，即患者受益應是基本追求。
文：寧艷陽
編輯：謝文博
審核：孫夢
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