導語：在心血管、腫瘤等多種疾病領域，增強CT、血管造影和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等各類影像學技術不斷發展，目前已成為疾病篩查、診斷、治療及預後判斷的重要手段。而隨著影像學技術的臨床應用，含碘對比劑的使用也愈加廣泛，如何規範、合理地應用碘對比劑成為領域內備受關注的熱點話題。
為了讓臨床醫生對碘對比劑加深認識，合理應用，《中國醫學論壇報社》策劃邀請相關學科的權威專家進行專題訪談，圍繞對比劑的理化性質、不同對比劑的臨床應用特點、對比劑相關的最新進展以及其他熱點議題進行探討和分析。
本期將由山東省醫學影像學研究所柳澄教授為大家帶來「冷眼看變化，慧眼識真偽——掌握基礎理論是正確應用CT對比劑的關鍵」，精彩內容為大家整理如下，柳澄教授學術報告的更多內容請戳視頻觀看。
低滲/等滲對比劑安全性相當，可自由選擇
關於低滲和等滲對比劑孰優孰劣的爭論由來已久。2004年以前，人們認為CT對比劑的副反應主要來源於滲透壓，相關研究也均聚焦於此，並根據滲透壓高低區分出不同對比劑的優劣。此後人們逐漸發現，滲透壓降低會導致粘滯度增高，而高粘滯度同樣會造成腎臟損傷。滲透壓與粘滯度是導致腎損害的兩個不同方面，二者並無孰輕孰重，僅僅是影響機制的差別。
隨著這一認識的不斷深入，近幾年的指南共識也因此有所修正。《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識（2014）》指出，低滲和等滲對比劑的腎臟安全性相當，二者均可使用。中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組發布的《碘對比劑使用指南第2版（2013）》強調，在選擇碘對比劑時應當儘量選擇非離子型對比劑，儘量選擇等滲或次高滲（低滲）對比劑，避免使用高滲對比劑。
柳澄教授表示，低滲對比劑和等滲對比劑在腎臟安全性方面並無差異，因此臨床醫師可以自由選擇，不必在二者之間糾結。而值得一提的是，近幾年的最新研究發現，應用低滲對比劑時，輕度升高的滲透壓會產生腎保護效應，從而阻止腎小管內液體粘滯度的過度升高，而等滲對比劑則無此保護作用。也有一些研究顯示，等滲對比劑遲發性皮膚不良反應發生率顯著高於低滲對比劑。這些新研究結果將有助於醫師更全面地認識不同對比劑的差異，值得密切關注。
熟知基礎理論，方能優選最佳對比劑
對比劑的理化性能是影響其臨床應用的關鍵，臨床醫師該如何依據不同的理化性質來綜合評判不同的對比劑？
柳澄教授指出，掌握基礎理論是正確應用CT對比劑的關鍵。從安全性來看，等滲對比劑和低滲對比劑的腎臟安全性並無差異。而從顯影質量來看，對於動脈成像來說，濃度越高的對比劑越好。其原因在於，動脈成像依賴於碘流率，碘流率越高，動脈強化率越高。而碘流率等於注射流率與對比劑濃度的乘積，當注射流率不變時，碘流率取決於對比劑的濃度。研究數據也證實，高濃度對比劑不僅能實現更高質量的動脈血管成像，同時還能夠降低對比劑中碘的總量，因此是值得推薦和進一步研究的優選方案。
但對於靜脈成像來說，由於其主要依賴於對比劑中的碘蓄積，因此碘的總攝入量最重要，而濃度高低與注射速率快慢都不再是影響增強質量的關鍵因素。
減少總碘攝入量是降低腎毒性根本措施
對比劑的腎損傷主要受滲透壓、粘滯度和總的含碘量三個因素影響。隨著研究的深入，人們逐漸認識到，總碘攝入量是腎損害的最重要因素。如何用更少的碘含量實現更佳的強化質量，是當下人們關注的焦點。相對來說，在同等注射速率的前提下，高濃度對比劑的強化效果優於低濃度對比劑，同時其碘的總攝入量反而相對少一些。因此在普通強化的情況下，高濃度對比劑更具有臨床優勢。
此外，柳澄教授也指出，按每公斤體重毫克碘來計算對比劑總的劑量，實現精準的個體化用藥劑量，可以相對減少碘攝入量，降低腎毒性，但也存在計算複雜的問題。如果企業能夠提供相關換算表或者簡潔的應用程式，將能夠進一步便利臨床實踐。
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