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導讀：2019年11月17日，加拿大預防衛生保健工作組於CMAJ雜誌在線發布了一項專家建議：強烈反對在無症狀、非懷孕成年人中進行常規的甲狀腺功能障礙篩查。究其原因，通過對22項研究的系統性回顧，工作組認為沒有足夠的證據表明，對於這些「篩查出來的患病人群」的治療會帶來臨床益處，因此篩查變得沒有意義，同時還可能導致資源的浪費。
本項建議很簡單，共有四個核心點：
1.強烈反對，對無症狀、非懷孕的成年人進行甲狀腺功能障礙篩查。
2.在無症狀非懷孕成年人中篩查甲狀腺功能障礙，不太可能帶來臨床益處，並且可能會導致患者不必要的費用支出和資源消耗。
3.對於經篩查確定的無症狀性甲狀腺功能減退成年患者來說，治療幾乎並不會帶來臨床結果的差異。
4.對於症狀性甲狀腺功能異常患者，臨床醫生應保持警惕，並予以相應評估和治療。
註：篩查方法指的是促甲狀腺激素（TSH）檢測。
有關本項建議的著重說明
本建議僅適用於無症狀非妊娠成年人甲狀腺功能障礙的篩查。甲狀腺功能障礙的臨床症狀通常表現出非特異性，臨床醫生應了解與甲狀腺功能障礙相關的症狀、體徵等因素，以便對出現患者進行及時的檢查和治療，尤其是對有症狀的絕經後女性（該人群甲狀腺功能減退的患病率較高），以及可能伴有甲狀腺功能障礙的房顫患者。
工作組強調，本項建議不適用於以下人群：
存在甲狀腺功能減退或亢進症狀的患者（包括疲勞、冷/熱敏感性、不明原因體重下降、脫髮或心律異常等），應該儘快就醫。
甲狀腺功能障礙高危人群，包括之前被確診為甲狀腺疾病或經歷過甲狀腺手術的人。
接受過甲狀腺藥物治療或任何可能影響甲狀腺功能藥物（如鋰、胺碘酮）的人群。
曾接受或正在接受甲狀腺放射性碘治療或頭部/頸部接受過放射治療的人群。
有垂體或下丘腦疾病的人群。
對於無症狀甲狀腺功能障礙患者，治療無顯著益處
甲狀腺功能障礙的常規檢查方法為TSH診斷盒試驗，TSH水平異常可提示甲狀腺功能低下或甲狀腺功能亢進。工作組對22項相關研究（包括19項隨機臨床試驗和3項隊列研究）進行了系統性回顧。隨訪時間3-36個月RCTs研究以及中位隨訪時間5.0-7.6年的隊列研究表明，對於無症狀的甲狀腺功能障礙患者進行治療並沒有顯著的臨床益處。也就是說，即便是篩查出了「無症狀的甲狀腺功能障礙」，治療的意義也並不大，因此篩查也變得沒有意義。一些藥物、自身免疫性疾病等因素可能導致TSH水平異常，但實際上這些異常通常會自行恢復。
加拿大預防衛生保健工作組主席Richard Birtwhistle強調：「新的建議，內容非常簡單，無論甲亢或甲減，對於無症狀的加拿大成年人均無需進行甲狀腺功能障礙的篩查，對於此項建議的公布我們非常有信心。」
無謂的篩查可能帶來諸多問題
1.左甲狀腺素的過度使用
有專家指出，在美國，左甲狀腺素是最常見的處方藥，在過去的幾年內，處方數量增加了40%左右，此種藥物的過度使用似乎是長期存在的問題。
2019年5月，曾有國際專家小組對21項研究（n=2192）進行了系統性評價和Meta分析，最終認為亞臨床甲狀腺功能減退症患者沒有必要接受甲狀腺素替代治療，因為研究表明治療並不會給患者帶來明顯獲益（生活質量、症狀等）。
就此問題，Richard Birtwhistle主席發表了自己的看法：「儘管補充左甲狀腺素的治療方案已經被廣泛應用，但其對於亞臨床甲狀腺功能減退症治療的益處仍缺乏證據。絕大多數情況下，左甲狀腺素似乎沒有起到治療效果。」
2.篩查可引發「蝴蝶效應」
多倫多的一項研究表明，在135243名（≥20歲）未患有甲狀腺疾病的參與者中，有71%的比例每兩年接受過至少1次TSH檢查，而有92%的比例，在未接受治療的前提下TSH水平異常會自行恢復。
工作組認為，發出強烈的建議反對這種大面積篩查，可以避免患者遭受過度診斷和沒有意義的治療。TSH檢測雖然並不昂貴，但有可能引發後續一系列的醫療措施跟進，例如甲狀腺超聲檢測等，而之後可能伴隨的就是終身的治療。
「篩」或「不篩」，不同指南存在分歧
目前，國際上不同專家小組對這個問題的看法存在差異，不列顛哥倫比亞省衛生部和Toward Optimized Practice內分泌小組建議不要在無症狀人群中進行TSH檢測；而美國預防服務工作組認為，目前沒有足夠證據來評估這種做法的利與弊，因此不支持也不反對；ATA/AACE建議對60歲以上的人群進行甲狀腺功能減退症的篩查。
表1 不同專家小組對甲狀腺功能障礙篩查的建議
此項建議引發專家熱議
目前，有關無症狀人群是否需要篩查國際上並沒有形成統一的觀點。本項「強烈建議」明顯區別於其他指南或共識，因此一經提出引發了熱議。
Richard Birtwhistle主席認為：「如果你是一名醫生，習慣在預防性健康檢查中要求患者進行TSH測試，我們希望你能重新考慮這種做法，因為沒有證據表明，將這種篩查作為常規護理的一部分能夠帶來健康獲益。而消耗的成本，可以更好的用於其他方面。」
「該建議的提出，代表了對甲狀腺功能障礙篩查思考方式的改變。很顯然，本項建議與ATA/AACE支持對60歲以上患者進行甲狀腺功能減退症篩查的觀點有很大出入。」明尼蘇達州羅切斯特梅奧診所的內分泌科專家Juan Brito和Omar El Kawkgi指出。「不過，考慮到ATA/AACE指南是2012年發布的，因此對於2012-2019年這7年間發表的臨床證據的評估沒有納入在內，而這些研究表明左旋甲狀腺素在治療亞臨床甲狀腺功能減退症方面缺乏充分的證據。」
參考資料：
[1]https://www.medscape.com/viewarticle/921822#vp_2
[2]The Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendation on screening adults for asymptomatic thyroid dysfunction in primary care[J].CMAJ 2019 November 18;191:E1274-80. doi: 10.1503/cmaj.190395