我眼中真實的美國醫患關係｜金焱看美國

來源：財 經

作者：金 焱

美國醫保制度背後是錯綜複雜的利益格局，但努力爭取高效解決公眾的醫療需求是基本共識。在現實中，美國醫患矛盾不是沒有，而是總有第三方出來應對矛盾

文 |《財經》特派記者 金焱 發自華盛頓 編輯 | 蘇琦

北京民航總醫院傷醫事件觸目驚心。這宗發生在2019年12月24日晚上的刑事犯罪，其殘忍程度超出了大多數人的心理底線。中國仍然存在的醫患關係緊張，醫療體制的種種弊端、醫保制度的各種掣肘，都以喋血的極端形式呈現在大眾面前。

我認識一個媒體編輯，每當中國社會有重大血案發生，他在第一時間的反應就是囑咐記者，趕快去查美國這些類似血案，看看異同，看看處理，學學經驗。於是，這幾乎變成了一個報道定式。在此次北京民航總醫院楊醫生遇害數日後，媒體忙於還原案發過程，還原殺人者孫文斌是誰；另外一些爆款文章的標題則是美國經驗，諸如「我親眼目睹的美國醫鬧」一類的。

專業人士說，醫療的便宜、服務和高效是不可能的三角。我在網上看到一個廣泛傳播的貼子說，中國選擇便宜和高效，結果是醫生高強度工作，門診每個病人三分鐘，手術後儘可能早出院，病床極度緊張。美國選擇了高效和服務好，結果是昂貴無比，普通家庭醫保費用接近房租，叫個救護車就能破產，醫保是最重要的政治議題之一。加拿大選了便宜和服務好，結果就是慢慢等，慢慢排隊。貼子最後問，一個大國，能實現又便宜又高效還能跟去東莞酒店一樣舒服的醫療體系，現實中有嗎？

恰巧我在美國生活了有七八年，加拿大有親戚朋友，家人和朋友在國內的醫院當醫生，有更為切身的解讀。所謂便宜高效和服務都是三個國家對比而言，錢花到位了，服務肯定好，這和國度沒什麼關係。高效的問題：美國的高效和中國的高效在某些方面比就是低效，美國比加拿大，高效來的更有含金量。

在過去的十年中，中國和美國的國家大計中，醫改都是重中之重，都植根於龐大的人口基數和雄心勃勃的計劃，卻處於不同經濟發展階段，都面臨著利益博弈下的推進難題。十年過去了，中國人對中國的醫療體制出離憤怒，美國人對美國的醫療體制也怨聲載道。

但換了場景，換了體驗，沒有什麼可以一概而論。我記得我的英國富人朋友在中國看病，讚不絕口。他們稱讚的是高效和沒有廢話。我的一個要去非洲出差的英國朋友Andrew在北京打疫苗。他告訴我，「去了三下五除二，手一伸，疫苗一打就完事，這要是在英國，醫生廢話一車，哎呀，你去非洲呀，哪個國家呀？好讓人興奮呀……，這要在中國十個人的疫苗都打完了。」

我認識一個美國朋友，對美國和中國的醫療都有深入觀察。他從更專業的角度對我解讀說，中國看病不便宜，不高效，沒有質，只有量，病人醫生均不滿意，醫患矛盾尖銳，勢同水火；美國和加拿大基本保證了質，量上不為主，醫患之間相對理解和諧。醫患矛盾和問題也有，但保險起了槓桿作用，基本上達到了平衡。

我的美國醫患關係簡史

（人們需要看一部電影而不是一張快照，才能準確解析美國醫保背後錯綜複雜的利益格局。圖/金焱）

我報道過美國的醫改，因病去過美國的急診，專家門診等等，有著特別的體會。簡單說，我牢騷滿腹。

我在美國是有醫保的。特朗普上台後的三把火中，廢除和取代「歐巴馬醫保」是其中的一把大火，現在還沒燒完——他希望在本質上終止歐巴馬醫保，但歷經四年的努力後未能如願，現在推到了2020年大選後審議。

達拉斯國際健康服務集團執行長邵新立對我解釋說，歐巴馬醫改的出發點是好的，但推行困難，多數醫院和醫生都不接受，結果越來越不好用。原因在於，它強制性購買，違反了美國人所謂的自由決定；其費用逐年增加，低收入人群也有怨言；同時美國市場其他商業醫療保險已較成熟，中產階層不願選擇；同時報銷比例偏低，醫院和醫生不願選用。

去年我在單位報銷醫保時，財務詢問為何我在美國的醫保一年漲幅很大，而這正是人們對歐巴馬醫保不滿的一個方面：保險價格連年飆高。一些在美國的華人挺歐巴馬醫保，因為他們的父母曾屬於美國那15％的無法享受醫療保障的人群，歐巴馬醫保讓他們能享受醫保。我就見過華人子女諄諄告誡他們的父母，在美國住院一定要簽父母自己的名，然後一走了之，否則天價醫療費付不起。

但不管怎樣，美國的醫保確實在某種程度上緩解了我的不滿，沒有把我逼上醫鬧的地步。

幾年前，我第一次在美國就醫的經歷，直接就進了急診室。

話說我剛到美國時，延續了不願意往臉上抹化妝品的惡習，包括防曬霜。一張裸臉享受著美國強烈的日曬。半年後一天早起突然發現，臉上的皮膚像鱗片一樣層層脫落，嘴角潰爛，臉部刺痛難忍。給一個美國朋友打電話，她建議趕緊打車看急診，別忘了帶本書——那天是周六，她說急診會很慢，那些槍擊案一類的病人會排在我前面。

查了離我最近的醫保覆蓋的醫院後我立刻打車去就診。急診室靜的像午夜後四星級賓館的大堂，裝飾風格也像極了星級賓館的大堂。等待期間，我在微信上和當醫生的家人溝通，他們告訴我是日光過敏。果然見到急診醫生等了三個多小時。他問我，你覺得你的臉是什麼問題？我回答說，我一直不抹防曬霜可能造成了日光過敏。急診醫生離開，過一會兒再回來，給我吃了三片抗過敏藥，把我打發回家了。

回想起來，我感受到好的服務了嗎？沒有，包括病因都是我說的。我感受到高效了嗎？沒有，從到急診到離開用了大半天的時間，99%的時間都是在等。有多貴？我後來收到的帳單高達500美元，用了數月與保險公司循環往復地抱怨，最終不了了之。

一個月後，一個馬里蘭大學的猶太教授聽了我的故事後，非常上心發給我大華府地區皮膚科的頂級醫生名單。按他的建議我預約了頂級名醫的第一位，一約就約到了二個月後。期間家人給我的方子很好使，日光過敏在見到頂級名醫時已基本愈好。頂級名醫進來看了我一眼，說，「皮膚科是視覺科學，我只看到一張姣好的臉，等你病情復發時再來吧。」 二個月等來一句金句，讓我在醫保之外自付了300美元，挂號費加診治費。

那之後我突然明白為什麼無論白天還是黑夜，華盛頓的大街小巷都是跑步鍛鍊的人，能不見醫生還是不要見的好。我的好多美國朋友對中國的中醫，中國的營養學等非常感興趣，他們對美國的醫療體系失望至極。

我的領悟並未阻擋我繼續被迫見醫生。三年前，因脖子後面一個指甲大小的皮膚持續癢，我找到毗鄰華盛頓的貝塞斯達（Bethesda）的一家診所，因是美國國家衛生研究院的所在地，人們相信這裡的醫療水平很高。

給我看病的皮膚科醫生有40年從醫經驗。一通檢查後他大驚，說從醫多年首見如此病狀，立刻推薦我到附近一個大醫療機構的過敏專科，並打電話找了他的熟人，讓我立刻就診。過敏專科醫生檢查了一下突然起身離開，再回來已經手套，口罩等武裝到牙齒——他懷疑我得了傳染性皮膚病。我立刻抗議說，自己學習了很多皮膚病的相關知識，他說的傳染病和我的症狀完全不符。過敏科醫生大手一揮手，打斷我說，咱先按這個傳染病治，不行再換方案，並囑咐我把我的衣服、床具都銷毀以防反覆傳染。

我按醫囑買了藥膏塗在患處，按他的話，三天後一洗澡，就全好了。三天後我一洗澡，不是全好了。相反，病從指甲大小擴散到全身，大小紅斑讓人目不忍睹，鑽心之癢像酷刑一樣日夜難熬。家人看到照片果斷讓我回國治療。諷刺的是，在美國最先進的醫療機構無法治好的病，最終哈爾濱一個鄉鎮企業工廠的皮膚科醫生藥到病除。問鄉鎮醫生到底什麼疑難雜症，他呵呵一笑，這不就是濕疹嗎？

最近一次和美國醫生打交道是因眼疾。我的左眼持續一年發紅，沒有任何其他症狀。重複之前的經歷，找美國比較高端的眼科專業醫生治了一年，沒有找到任何病因，醫生最後扔給我一句話，可能是身體不接受某種物質，表現在左眼上，但不表明這種物質不好，只是身體排斥。最後我放棄了再去見眼科醫生，自己點了些眼藥水，慢慢就好了。

美國沒有楊醫生

（美國若出現醫患矛盾升級，律師和雙方各自的保險公司是出面解決醫患直接衝突的主要途徑。圖/金焱）

美國的科學技術相當成熟、醫療條件相當優越，但我不知道如果我家人不是醫生，可以隨時從中國給我最專業的諮詢和幫助，我的人生又會是怎樣的際遇。

媒體報道說，楊文和她同事受到患者家屬人身威脅後，不是沒向醫院上級部門反映，還報了警。民警為此事來醫院進行過一兩次調解，家屬態度很差，幾兄弟性格都特別暴躁，「說話就跟干仗一樣」，最終不了了之。

想想我在美國的就診，誤診甚至危及生命也發生過，但不可能想去醫鬧，更簡單地說，美國就沒有醫鬧。如果患者行為過激，不但可以上患者黑名被拒絕治療，警察隨時伺候。

這並不是說美國醫生/醫院與患者沒有矛盾。我的美國朋友Elena在馬里蘭的一個大醫院裡當護士，她告訴我，醫患矛盾危脅是一直是執業的重大風險，尤其是在急診部門和重症監測治療病房（ICU）。他們有各種患者安全的認證及評估，這在醫院的管理中處於核心地位。

同時美國真的發生醫患關係升級，有第三方出來應對矛盾， 比如患者和醫生各自的保險公司，再不成找律師打官司。美國保險公司應對矛盾是一個好辦法，但卻無法照搬到國內，國內商業醫療保險屈指可數，完全不成氣候，政府保險又控費卡死，非常困難。

邵新立的建議是，中國應加大基礎力量的建設，醫院應該做好做精，體現公益性而非逐利，分級診療系統應該做好做廣，體現覆蓋面，這樣或許可以從根本上解決這些問題。

美國用警力伺候的辦法也不能照搬到中國，一方面中國警察沒有美國警察那麼大的執法權力和力度，人們還擔心，搞不好弄巧成拙反而更增加了醫患雙方的不信任。

我知道美國每年有成千上萬的美國人到別國尋求醫療資源，一個名詞「醫療旅遊」應孕而生。其最主要的原因就是美國高企的醫療成本，讓美國人海外求醫更切實際，往往旅遊費用和醫療費用疊加也比在美國看病便宜。而美國的移民，尤其中國人回國接受醫療保健再普遍不過。美國政府分析說，醫療旅遊的人群中，除了成本因素外，有些美國人是去接受美國不能提供的程序或療法，美國人出國最常見的醫療選擇包括整容手術，看牙醫和心臟手術。

美國歷史上歷次由政府主導的醫改都有成本控制的內容，以平衡持續擴大醫保受益面的影響，但每次這類控制成本的醫改均以失敗告終。幾年前我寫美國醫改時，就總結美國醫改失敗的原因主要是採取了固定價格的思路。美國政府一直試圖對醫療費用報銷比例進行封頂，由此導致醫療機構進行更多次的治療行為，甚至對患者採用更昂貴的、受制約較少的治療方法。這種持續擴大醫保受益面，而又試圖限制成本的做法，無疑像是在吹氣球的同時還拚命擠壓氣球，結果只能是氣球畸形膨脹。

在中國，公立醫院則在創收和避免醫保懲罰夾縫中艱難前行。北京民航總醫院此次發生的血案就牽出了這個癥結。媒體報道說，孫某氏這類高齡、全身多併發症的晚期癌症患者，在醫保和醫院考核機制的雙重緊箍咒下，是各大醫院的「燙手山芋」。孫某氏使用的是北京城鎮居民醫保，到了年底，各大醫院擔憂醫保額度被用完，在住院病人的選擇上極其謹慎。像孫某氏這種明顯可能極大占用醫保額度、治療希望渺茫的病人，醫院住院部往往不願接收。即使接收這樣的病人，住院天數也限制在15天內。一些患者被稱為「候鳥病人」，輾轉於各大醫院的住院部。 而一部分無法「住院」的病人，往往會被送到醫院急診科。這家醫院不接收的住院病人，也是先轉到下一家醫院的急診科，由急診科再轉到住院科室。急診科，由此承載了醫患關係的不可承受之重。

美國於1966年推出了聯邦老年醫療保險（Medicare）和醫療救助制度（Medicaid）。前者惠及65歲以上的老人，後者惠及低收入人士和兒童。美國政府通過聯邦政府和各州政府的轉移支付，實現對中低收入人群的補缺式保障; 另一方面，採取國家政策支持和市場調節方式，通過政策激勵引導民眾購買商業長期護理保險。低收入的老年人如果無力承擔醫保的自付費用，美國政府允許其同時申請低收入醫療補助保險 （Medicaid）。Medicaid保險可幫助支付 Medicare醫療保險的費用。

我認識的一些美國中產階級的老年人很少抱怨看病難，住院難的問題。即使如此，美國近年來，醫療機構積極推動善終服務，以減少醫院死亡人數，這使美國家居死亡人數最近首次超越醫院，在家中善終成為大的趨勢。

（據統計，目前美國醫療事故官司的賠償數額 50%以上超過 100 萬美元。圖/金焱）

美國富力藥業（Fleda Pharmaceuticals Corp) CEO王楊（JOHN WANG）畢業於國內醫學院校，他很慶幸他沒有從醫。看了孫文斌殺醫案的報道後，他的感觸是，社會體制不健全，一些人生活貧困，醫療無法得到保障，極端的情況下會將內心的憤怒與不滿撒向周圍無辜的人。

在一些專業人士看來，國內醫患矛盾越來越尖銳，多年工作與努力基本無效無解，各方利益與管理混亂，沒有任何實質性進展。

我印像很深的一個細節是，北京民航總醫院的醫生回憶說，孫一家人不接受疾病、不接受死亡，每天都會因為細微病情變化和懷疑醫生用藥，不停吵鬧、辱罵、威脅。而在美國的新趨勢是，美國人更願意討論死亡和臨終安排。

美國有研究表明，在家離世費用較醫院低。2016年AARP的研究表明由父母、配偶、親友等提供的家庭照顧約有370億小時，價值4700億美元。另外可讓死者在熟悉環境、親人和寵物陪伴下離開，獲得更大安慰，也更為平和。

邵新立認為美國的經驗十分值得學習與推廣，如果一些矛盾國家暫時解決不了，為何不讓老百姓更務實一點？他說，在家待著，少去醫院，這當然是解決醫患矛盾的良方，當然，中國的分級診療體系要建立起來，讓全科醫生來管理與指導老人的健康與教育，不啻為一個完全可以實施有效方法。

根據2019年最新一期《新英格蘭醫學雜誌》的研究表明，美國自20世紀早期以來的數十年里在家中自然離世的人數首次超越在醫院死亡的人數，反映在家善終逐漸成為大趨勢。杜克大學（Duke University）公共政策研究生克羅斯（Sarah H. Cross）和波士頓退伍軍人醫療系統（VA Boston Healthcare System）醫生華拉殊（Haider J. Warraich)研究了美國疾病與預防控制中心（CDCP）與國家衛生統計中心的數據，結果表明2003年全美約有905,874位醫院死亡人數，占總死亡人數的39.7%，而2017年這一數字下降為764,424，僅占29.8%的死亡人數，而居家離世的人數則從2003年的543,874(23.8%)上升為788,757(30.7%)。另外研究還發現，有20.8%人在護理院（Nursing home)離世，數據呈現下降趨勢，而選擇善終寧養院（Hospice）為人生終點的比例則顯著增加（自2003年的5395增加為2017年的212.652，占8.3%）。

俄亥俄州非牟利醫療系統OhioHealth專責善終和紓緩治療（hospice and palliative care）的副總裁梵谷藤（Charles von Gunten）相信，隨著美國人更願意討論死亡和臨終安排，在家善終的人數會繼續上升，並稱很多長者都希望在家中走完人生。

邁亞密大學老人醫學中心（Miami University’s Scripps Gerontology Center）研究員阿普爾鮑姆（Robert Applebaum）指出，並非人人都適合相同的臨終安排，建議人們及早打點生前事，確保自己的意願能夠實現！