朝花夕拾
書接上文，一份Holter報告是怎麼產生的呢？
記錄器記錄完畢後把心電圖數據傳到計算機中，經過回放和分析，才得到最終報告。
共分三步
1 分析
2 回顧和編輯
包括各種統計結果（記錄總時間，心搏總數，最大、最小心率、停搏事件和發生時間、室上性和室性事件統計）、心率趨勢圖、直方圖、表格和某些特殊心電事件的心電圖記錄。
3 書寫報告
書寫報告的先後順序為：心律類別；各種阻滯和停搏；早搏和逸搏（由高位向下排列）；ST-T改變，其他補充（如異常緩慢的心率<40bpm，ST改變的形態，超過2s停搏，快速心律失常持續時間）。
DDDDeng!
華麗麗的holter報告誕生了！
這其實是一個很耗費精力且枯燥的工作，向心電圖室的老師致敬！
了解了報告產出的過程，讓我們來一起學習一下holter報告的簡單解讀。但在正式開始前，首先要強調一點：
任何輔助檢查如果脫離臨床都是毫無意義。
OK，現在我們開始讀報告。
Part A. 心律
常規心電圖中竇性心動過緩（<60bpm）的定義顯然不能用於AECG。正常人睡眠中的心率為40-60bpm。竇性停搏>2s多為異常。
而涉及到植入起搏器指征的幾個重要的數字包括：
清醒狀態心率<40bpm，竇性停搏≥3s，房顫長間歇≥5s ，二度二型及其以上的房室阻滯。
（這裡要特別注意，對於一個陣發性房顫的holter，一定要去看圖，來鑑別長間歇是出現在房顫中還是在竇性心律中，植入指征是不一樣的）
還是那句話，要結合臨床。
如果緩慢型心律失常與患者的症狀相關性越強，植入起搏器的證據等級越高。 對於快速型心律失常，無論房顫、房撲、室上速（AVRT，AVNRT，JT），室速等，一般都是病理性的，在核實心電圖無誤後，都需要進一步的評估和治療。
Part B. 早搏
早搏可以說是最常見的「心律失常」了。 2/3健康成人可記錄到房性早搏，1/3健康成人可記錄到室性早搏。
房早<100次/24h或室早<1000次/24h通常沒有病理意義，報告中會寫「偶見」。如果早搏已經引起臨床症狀，就需要提高警惕，進一步檢查超聲心動圖，明確心臟結構和功能是否正常。
房性早搏一般無症狀，有症狀的房早在排除藥物、飲食（酒精、咖啡因）、應激、低氧的情況下可以治療，治療包括藥物（β受體阻滯劑）和射頻消融。這個原則同樣適用於單源和多源房速。
室性早搏的治療指征為室早次數超過10000次/24h，伴有相關的症狀或心功能異常。治療同樣包括藥物（β受體阻滯劑，CCB，抗心律失常藥物）和射頻消融。
另外一個比較特殊的早搏是交界性早搏，發生率遠低於房早，研究也很少。只提一點，如果交接性早搏影響希氏束傳導從而導致房室阻滯或束支阻滯，這個時候是需要處理的。
（上圖）交界性早搏有以下特點：
1.P波在QRS波前後不遠處（一般在R波前0.12s到R波後0.20s之間，類似經典的AVNRT）；
2.其後出現完全代償間期；
3.QRS波形態與正常QRS波稍有不同。
我又囉嗦了，一定要結合患者臨床。
很多心肺疾病的症狀都很類似，不能因為有早搏就把所有症狀都歸結於此，考慮到症狀背後是否還有其他原因。
Part C. 其他
對於心率變異性、QT間期離散度等，雖然有研究發現這些指標在老年人和心肌梗死患者中明顯降低，但對於預測的價值有待於研究，目前尚無國際公認的正常值。
協和醫院的holter分析儀器常規都是會分析這些數據的，但並非全部列印出來，如果你非常希望看到這些指標可以聯繫心電圖室。
參考文獻
- Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS2008 Guidelines for Deviced-based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: areport of the American College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 GuidelineUpdate for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）: developed in collaboration with the American Associationfor Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol.2008;51(21):e1-62.
- Pedersen CT, Kay GN, Kalman J et al.EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace. 2014;16(9):1257-83
- 郭繼鴻，張萍. 動態心電圖學. 北京：人民衛生出版社，2003.
- 陳新. 黃宛臨床心電圖學. 北京：人民衛生出版社，2009.
作者：北京協和醫院內科 常龍 醫師
審閱：北京協和醫院心內科 程中偉 副主任醫師
編輯：快樂檸檬 六月雪葉
質控：小二仙草