本文綱要
1、沉默「殺手」——骨質疏鬆
2、骨關節炎：關節疼痛、活動受限的防治；服用氨糖軟骨素有用嗎？
3、維生素D：對乳腺癌患者意義重大
4、一旦骨轉移，就「沒救了」嗎？
5、應用雙磷酸鹽，注意預防頜骨壞死
轉移性乳腺癌（即常講的乳腺癌晚期）發生骨轉移的幾率是70%，很多人認為乳腺癌患者的骨健康問題主要是骨轉移，卻忽略了骨質疏鬆症、骨關節炎、維生素D缺乏或不足等情況也是「導火索」。
而乳腺癌患者群體由於年齡和用藥的特殊屬性，更使得骨相關問題「雪上加霜」：
中國乳腺癌的高發年齡在更年期，女性雌激素水平下降，是骨質疏鬆症的高危人群；
乳腺癌內分泌治療藥物，包括卵巢功能抑制、芳香化酶抑制劑等療法，會帶來骨相關副作用，進一步加劇骨量丟失，增加骨折風險。
那麼，如何預防骨轉移？一旦骨轉移難道就「沒救了」？...讓我們今天一起來看看！
1
骨質疏鬆
骨相關問題的防治
首先，我們看一下骨質疏鬆的病因。骨質主要由「鈣」組成，當鈣攝入不足，便容易出現骨質疏鬆。
同時，「雌激素」在骨重塑和修復中具有重要地位，雌激素丟失可能會降低腸道對鈣質的吸收，並且在尿液中對部分鈣質進行排泄。所以雌激素的缺乏也會帶來骨相關風險。
No.1
如何發現骨質疏鬆？
骨質疏鬆非常難以發現，臨床上有不少病人，在定期的骨密度檢測中，被查出患有嚴重的骨質疏鬆。儘管他們看起來很健康，年紀只有40多歲，但實際上骨質疏鬆已經相當地明顯。
我們知道，在AI（如：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治療當中，很多患者會向醫生表示，她們出現了手指僵硬、關節疼痛的症狀。但是，這些並不是骨質疏鬆，或者說缺鈣的表現。這其實是因為雌激素水平的迅速降低，所帶來的一個「關節水腫」表現。
要準確診斷骨質疏鬆，建議做骨密度檢查，無論是絕經前接受OFS+AI治療，還是絕經後只接受AI治療的患者，都推薦在內分泌治療之前進行骨密度檢測，來記錄一下骨密度的初始狀態。
骨密度檢測的是一個叫BMD（骨基質明膠）在骨內的含量，通過對腰椎的第一椎體到第四椎體的骨密度檢測，算出一個平均值——T-score（T值），並以此判斷是否存在骨量減少。
No.2
骨風險的分級與防治
骨質疏鬆的判定也是有明確標準的。在骨密度報告中，檢測報告會顯示Ts評分。醫生通常把患者的風險分為低危、中危和高危。
對於所有患者：進行生活方式上的干預，建議每日應進行至少30分鐘中等強度的運動，如步行、慢跑等；進食含鈣豐富的食物；戒煙、戒酒；特別注意，防止跌倒和身體猛烈撞擊。
骨密度評估低風險：則應適當補充鈣劑和維生素D。此外，應堅持每年進行血25-羥維生素D及骨密度檢測，並對骨折風險進行評估。
中、高風險：除需改善生活方式外，還應及時給予適當的藥物治療與管理。乳腺癌患者鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽治療劑量推薦方案見表1。
表-1
中、高風險患者應該更加注重鈣及維生素D的補充，既能防治骨質疏鬆，也對乳腺癌的骨轉移有一定的預防作用。藥物治療的同時，還應加強骨密度檢測頻率，建議患者每3～6個月檢測1次。
骨質疏鬆是慢性疾病，需長期治療，要達到預期效果，必須預防和治療相結合，在合理用藥的前提下，提高人群及患者對骨質疏鬆的認識，養成良好的生活習慣，提高生活質量。
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骨關節炎
骨相關問題的防治
乳腺癌伴發骨關節炎常出現於乳腺癌治療過程中，它與原發性骨關節炎的臨床表現相似，以關節疼痛、關節活動受限為主要表現，僅少數關節受累，最常見於膝、髖及指間關節。參照2018年《骨關節炎診療指南》，膝關節骨關節炎的診斷標準見表-2。
表2 膝關節骨關節炎的診斷標準
骨關節炎的治療目標是控制疼痛，減少炎症並保持關節功能。對病變程度不重、症狀較輕的骨關節炎患者，一般性治療是首選的治療方式，具體包括：適當運動保持關節活動度，儘量避免關節的超負荷運動，如長時間的跑、跳、蹲、爬樓梯和爬山等。減輕體重，選用適當的行動輔助器械，以減少受累關節負重以緩解疼痛。配合適當的物理療法促進局部血液循環，減輕炎症反應，緩解關節疼痛。
疑惑
氨基葡萄糖、軟骨素有用嗎
氨基葡萄糖類已是骨關節炎的常用治療藥。有些老年人，或親友推薦，或主動求醫生開藥，甚或海淘氨基葡萄糖產品。那麼，氨基葡萄糖有那麼神奇嗎？長期服用是否安全？
氨基葡萄糖兼有症狀調控和結構調控效應。它是合成關節軟骨的基本原料，是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。它可改善關節軟骨的代謝和修復能力，保護損傷的關節軟骨，同時它也能緩解疼痛症狀，改善關節功能，延緩骨關節炎的病理過程和疾病進程。
目前，氨基葡萄糖是歐洲和中國藥監部門批准的一個治療骨關節炎的藥物，在美國則是使用較普遍的食物添加劑。
目前市售的以「鹽酸氨基葡萄糖」和「硫酸氨基葡萄糖」兩種為主，兩者的氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學作用相似。最好在吃飯時服用，常用每日最低劑量為1500毫克，否則療效欠佳。
國外有專家採用系統回顧法分析了13個氨基葡萄糖治療骨關節炎的隨機對照臨床試驗。總體而言，安全有效。過敏反應雖較少見，但對甲殼類生物過敏者、哮喘患者要慎用。
另有報道，長期應用氨基葡萄糖可影響胰島素分泌，或造成胰島素抵抗。因此，長期使用氨基葡萄糖的患者應監測血糖，患有糖尿病的患者應慎用氨基葡萄糖。但尚無短期服用氨基葡萄糖，出現不良反應的報道。
3
維生素D
對乳腺癌患者意義重大
有研究顯示，隨著血清維生素D水平的上升，乳腺癌發病風險顯著降低。
有報道，新輔助化療後維生素D水平顯著降低，適時進行防治可能有利於骨健康和改善乳腺癌結局。作者對系統治療後門診隨訪的乳腺癌患者檢測25-羥維生素D發現，約83.5%的乳腺癌患者存在維生素D缺乏或不足，主要是維生素D不足。維生素D在體外研究中，被證實對乳腺癌細胞具有抑制腫瘤細胞增長、促進凋亡等作用，因此體內維生素D水平，可能與乳腺癌患者的預後有關。
建議：適當曬太陽和體育鍛鍊。口服維生素D3是維生素D缺乏症的首選治療方法。攝入足量的維生素D對於維持骨密度至關重要，當維生素D和鈣劑一起與唑來膦酸聯合使用時，維生素D的建議劑量為400～800IU/d；治療骨質疏鬆劑量為800～1200IU/d。
碳酸鈣D3片每片含125IU維生素D3，不適宜作為乳腺癌患者維生素D缺乏症的治療選擇。同時，應注意監測血鈣和甲狀旁腺激素水平，維生素D缺乏或不足，常導致血鈣偏低，刺激甲狀旁腺增生和功能亢進，根據血鈣和甲狀旁腺激素水平，可進一步精準指導維生素D和鈣劑的補充。
對於部分患者，甚至需給予活性維生素D（如骨化三醇等）才能較快緩解病情。
4
骨轉移
並非走入「死胡同」
很多病人在看到檢驗報告上寫有「乳腺癌骨轉移」幾個字眼後，便像看到了死亡宣判書，抱著「反正生命沒多久，要將治病錢為家人省下來」的想法，而放棄治療。
對此，中山大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科乳腺病區主任王樹森教授強調：「骨轉移並非都是終末期，像多發性骨髓瘤、前列腺癌、乳腺癌等腫瘤患者，在發生骨轉移後一般有較長的生存期。有的乳腺癌骨轉移患者經過持續、規範的治療後，生活了十幾年。」
由於骨轉移容易發生在承重骨上，比如胸椎、腰椎等位置。如果沒有注意到，或者沒有接受正規治療，極有可能在運動時，或者外力作用下導致脊髓壓迫，進而截癱，到時再進行治療為時已晚。
提到乳腺癌骨轉移的治療，患者通常想到化療。其實，除了針對腫瘤本身的治療，如藥物治療、內分泌治療、化學治療（化療）、放射治療等，針對骨骼本身的雙膦酸鹽治療等也不可忽視。
2014年版《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》指出，一旦確診惡性腫瘤骨轉移，即建議開始雙膦酸鹽治療。雙膦酸鹽可以抑制破骨細胞，減少抗腫瘤治療引起的骨丟失，提高骨密度，治療和預防骨痛、骨損傷等骨相關事件。
5
雙磷酸鹽
應用期間注意口腔健康
為防治乳腺癌的骨轉移，患者通常需要使用雙膦酸鹽類藥物，但一些患者用藥後會出現頜骨壞死。德國婦產科協會因此發布提醒，乳腺癌患者需特別注意牙齒健康。
德國婦產科協會介紹說，乳腺癌在發生轉移時，常會轉移至骨，患者疼痛難忍且易出現骨折。
使用雙膦酸鹽類藥物後，部分乳腺癌患者會出現頜骨壞死症狀。雖然其中原因尚不清楚，但一些專家猜測，這些藥物儘管有益正常骨組織，但一些受損發炎的骨組織也會受其「保護」，導致骨組織疾病難以治癒。
由於牙齒狀況不佳或剛做過大型口腔手術者，更易出現頜骨壞死症狀，專家建議：患者在使用雙膦酸鹽類藥物前，儘可能治癒所有牙病，佩戴假牙患者則需注意假牙是否安裝合適。在服藥前，還需就服藥後可能出現的問題，事先與牙醫溝通。
專家提醒乳腺癌患者在「護骨治療」過程中注意口腔衛生，避免口腔炎症，每半年看一次牙醫。如必須接受口腔手術，應選擇有經驗的醫生，並及時告知醫生，自己正接受何種治療。
來源 | 若初健康