一、血壓測量

1．診斷步驟

（1）確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；

（2）判斷高血壓的原因，區分原發性或繼發性高血壓；

（3）尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑑別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。

2．診室血壓測量方法

• 受試者安靜休息至少5 min後開始測量坐位上臂血壓，上臂應置於心臟水平。

• 使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。

• 使用標準規格的袖帶（氣囊長22~26 cm、寬12 cm），肥胖者或臂圍大者（>32 cm）應使用大規格氣囊袖帶。

• 首診時應測量兩上臂血壓，以血壓讀數較高的一側作為測量的上臂。

• 測血壓時，至少測2次，間隔1~2 min，若兩次SBP或DBP差別≤5 mmHg，則取2次測量的平均值；若差別>5 mmHg，應再次測量，取3次測量的平均值。

• 老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓在臥位改為站立位後1 min和3 min時測量。

3．診室外血壓測量方法

（1）動態血壓檢測（ABPM）

• 使用經過國際標準方案認證的動態血壓監測儀，並定期校準。

• 通常白天每15~20分鐘測量1次，晚上睡眠期間每30分鐘測量1次。應確保整個24 h期間血壓有效監測，每小時至少有1個血壓讀數；有效血壓讀數應達到總監測次數的80%以上，計算白天血壓的讀數≥20個，計算夜間血壓的讀數≥7個。

• 動態血壓監測指標：24 h、白天（清醒活動）、夜間（睡眠）SBP和DBP的平均值。

（2）家庭血壓監測（HBPM）

• 使用經過國際標準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進行家庭血壓監測。電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少1次。

• 測量方案：對初診高血壓或血壓不穩定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測2~3遍，取平均值；連續測量家庭血壓7 d，取後6 d血壓平均值。血壓控制平穩且達標者，可每周自測1~2 d血壓，早晚各1次；最好在早上起床後，服降壓藥和早餐前，排尿後，固定時間自測坐位血壓。

• 詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是只記錄平均值。應儘可能向醫生提供完整血壓記錄。

• 精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓。

二、高血壓三項

實驗室檢查的「高血壓三項」是檢測血漿中腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和醛固酮（ALD）。

這項檢查已成為原發性和繼發性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標。

此外，對一些有關腎臟疾病的診斷、治療以及發病機理的探討有著重要意義。

1、腎素、血管緊張素、醛固酮是什麼？

腎素是由腎臟近球體分泌分子量為40000的一種羧基蛋白水解酶，它作用於血管緊張素原產生血管緊張素Ⅰ（AⅠ），AⅠ在轉化酶的作用下形成血管緊張素Ⅱ（AⅡ）。血管緊張素Ⅱ作用於血管平滑肌，可使全身微動脈收縮，動脈血壓升高。血管緊張素Ⅱ是已知最強的縮血管活性物質之一。作用於外周血管，使靜脈收縮，回心血量增加，作用於中樞，引起渴覺。

「血漿腎素活性（PRA）」並不是直接對血漿腎素的檢測，而是通過測定血管緊張素Ⅰ產生的速率來間接反映血漿中腎素的活性。

醛固酮（ALD）是腎上腺皮質球狀帶合成和分泌的類固醇激素，分子量360.4。其功能是：在機體內保鈉排鉀，維持電解質平衡與體液容量恆定方面起重要作用。

2、患者準備

常規檢驗：

β- 阻斷劑、血管擴張劑、利尿劑、甾體激素及甘草等影響體內腎素水平，一般要在停藥2周後測定腎素活性（PRA）；

利血平等代謝慢的藥物應停藥3周後方可測定；

不適停藥的患者改服胍乙啶等對檢測項目影響PRA較小的降壓藥物；

鈉攝入量影響PRA水平，故測定前3d 減少食鹽的攝入量。

患者應測定取血前24h的尿鈉含量，以供分析PRA結果時參考。

激發試驗：

患者清晨不起床或空腹平臥2h，可在6:00-8:00之間抽取基礎狀態血液標本；

然後肌肉注射速尿0.7mg/kg體重，總劑量不大於50mg，保持立位2h（可以走動），然後坐位取血（即為激發態血液標本）；

註：

注射速尿後2h內隨尿排出的水和電解質的量較多，如病人血鉀過低，檢驗前應適當給予補充。

試驗過程中病人可能出現口渴、無力、出汗等，一般不重。如果症狀過重，應酌情終止試驗，讓病人平臥，並給予糖鹽茶水。

3、樣本採集

靜脈血5ml，拔掉針頭後將其中2ml 血注入到含酶抑制劑的紅帽管中（由檢驗科準備，使用前憑申請條碼/ 申請單領取），將管口蓋好或封好後上下顛倒8 次，使酶抑制劑與血液充分混勻後即刻放入冰水浴中或4℃冰箱內，剩餘3ml 血液注入黃帽管中。

要註明採集時的體位，體位對該項檢查指標的影響較大。因此，應在標本申請單上註明體位：

臥位（基礎狀態）：受試者進普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.5-2h 後再采血（或病人在早上6-8時起床前，取靜脈血）；

立位（激髮狀態）：保持立位，活動2h 後再采血。

4、參考範圍

腎素活性（PRA）ng/ml/小時

血管緊張素Ⅱ（pg/ml）

醛固酮（pg/ml）

5、臨床意義

腎素活性（PRA）和血管緊張素Ⅱ（AⅡ）

檢測血漿中PRA和AⅡ濃度已成為腎性高血壓、內分泌型高血壓的診斷所必需，也是高腎素低血容量型高血壓、低腎素高血容量型高血壓、正常腎素正常血容量型高血壓分類的依據。

腎性高血壓和原發性醛固酮增多症的鑑別診斷。前者基礎值增高，對立位、低鈉和速尿的激發反應正常， 後者基礎值常低下，特別是激發反應低下。

腎血管性高血壓測定分腎靜脈血漿腎素活性，有助於確定是否宜於手術治療。當側枝循環建立，患側／健側的比值正常或僅輕度增高，手術效果不會好。只有比值明顯增高才提示手術可以獲得明顯降壓效果。節段導管取血測定，可了解小範圍的缺血。

分泌腎素的腫瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活增高，同時單側腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動脈不見狹窄。

急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高，血液透析後隨病情改善而恢復正常。

慢性腎功衰伴高血壓時，測定血漿腎素活性有助於區分可治性（血容量高，腎素活性不高）和頑固性（腎素活性增高）高血壓，前者透析療法有效，後者則透析效果不佳，切除腎臟才可望血壓下降。

醛固酮

增高見於：

生理情況下：低鹽飲食、大量鈉離子丟失、鉀攝入過多可致醛固酮分泌增加；婦女月經的黃體期，妊娠後期可見醛固酮增高；體位改變，立位時升高，臥位時降低，故測定醛固酮時要固定采血方式。

原發性醛固酮增多症，如Conn’s綜合徵，腎上腺醛固酮瘤，雙側腎上腺皮質增生，分泌醛固酮的異位腫瘤等患者。由於醛固酮分泌增加，導致水、鈉瀦留，血容量增加，臨床表現為高血壓和低血鉀綜合徵。

繼發性醛固酮增多症，見於充血性心力衰竭、腎病綜合徵、腹水性肝硬化、Bartter綜合徵、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑使用等。其特點是血漿腎素活性升高，血管緊張素和醛固酮分泌增多，臨床表現為浮腫，高血壓和低血鉀等。

妊娠，長期口服避孕藥，雌激素類藥物，可促進醛固酮分泌。

降低見於：

原發性醛固酮減少症：酶的缺乏（18-羥化酶缺乏），雙側腎上腺切除，腎上腺皮質機能減退，如阿狄森病。

繼發性醛固酮減少症：原發性高血壓，11β-羥化酶缺乏，Cushing’s綜合徵，服用某些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂寧、甘草和肝素等以及過多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌。

選擇性醛固酮減少症、先天性原發性醛固酮減少症。

6、注意事項

目前腎素、血管緊張素、醛固酮測定未經標準化，所以會導致同一份標本若使用不同檢測方法或在不同實驗室檢測會得到不同的結果，故高血壓方面的檢測結果僅供臨床參考。疾病的診斷還需結合患者的症狀及其他檢測結果綜合判斷。

電解質也能引起變化，所以電解質攝入也應在樣品採集前三天儘量保持平衡。

女性腎素和醛固酮水平與月經周期有關。在黃體期水平較高，隨變化周期回落到正常參考範圍。