《新型冠狀病毒肺炎合併心律失常的診療方案》發布｜參松養心膠囊獲方案明確推薦

3月10日，由中國醫師協會心律學專業委員會組織專家制定的《新型冠狀病毒肺炎合併心律失常的診療方案》（以下簡稱「方案」）在中國醫師協會官方微信正式發布。《方案》對新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）合併心律失常的流行病學、可能機制、患者的臨床表現和診斷、急診處理、常規治療等內容進行了詳細闡述，為臨床實踐提供了權威指導。值得關注的是，在新型冠狀病毒肺炎合併心律失常的治療中，除了常規西藥外，《方案》還對參松養心膠囊的應用進行了明確推薦，這也是方案中唯一出現的中藥選擇。本文整理《方案》中的要點為大家呈現如下。

一、新冠肺炎合併心律失常的流行病學

在流行病學方面，《方案》指出，因缺乏嚴格的流行病學調查，當前對新冠肺炎合併心律失常的發生及患者轉歸情況仍未明確。但目前已有的數據表明，部分新冠肺炎患者合併出現心律失常或者心律失常症狀加重，相關的患者比例尚未得到一致的數據，美國心臟病學會（ACC）發布的臨床公告示，新冠肺炎患者16.7％患心律失常；而另有報道則顯示這一患者比例僅為0.3%。對於發生率低的原因，專家分析認為可能與以下兩點有關。第一，未統計死亡患者發生的室性心動過速（室速）和心室顫動；第二，認為竇性心動過速（竇速）是發熱、低氧血症等因素導致的繼發性改變，未統計。但有數據顯示，重症及危重症新冠肺炎患者易發生的心動過速，並不全是發熱和低氧血症導致。

二、新冠肺炎合併心律失常的可能機制

對於新冠肺炎合併心律失常的可能機制，《方案》總結為以下幾點：

• 低氧血症導致心肌損傷；
• 炎症細胞浸潤和細胞因子的釋放直接導致心肌損傷，同時增加潛在心血管事件的風險。
• 血管緊張素轉換酶2（ACE-2）的作用；
• 病毒感染及患者恐懼等心理因素產生的應激過程引發心臟律失常。
• 患者本身即患有心血管疾病和心律失常，在感染新冠肺炎後，誘發心律失常。
• 治療藥物的副作用，新冠肺炎的臨床用藥之一——氯喹在體外實驗中被證實具有QT間期延長、傳導障礙及自律性升高等致心律失常作用。

三、新冠肺炎合併心律失常患者的臨床表現和診斷

《方案》指出，對於新冠肺炎患者，快速性心律失常和緩慢性心律失常均可發生，但患者心律失常相關的臨床症狀可能會被呼吸道症狀掩蓋，因此，臨床上需要加強觀察。

此外，《方案》還特別提到了臨床上多次觀察到危重症及重症新冠肺炎患者在治療中發生心臟驟停的現象，包括部分整體病情和缺氧情況已初步改善的患者。對此，專家組表示，相關的原因還需進一步明確，同時也總結了非典型肺炎（SARS）患者心臟驟停的原因，作為當前重要的參考：

• 嚴重缺氧、酸鹼平衡失調及電解質紊亂導致心電不穩定。
• 病毒直接損傷心肌細胞和（或）心臟傳導系統。
• 病毒感染加重原有心肌病變及傳導障礙。
• 精神異常緊張，兒茶酚胺過度釋放，導致心電不穩定。
• 排便加重缺氧，誘發心律失常，甚至導致惡性心律失常（心室顫動等）發生。

對於新冠肺炎合併心律失常的診斷，主要依靠病史詢問、體格檢查、心電監護、心電圖檢查和長程心電圖檢查等。其中，專家認為，病史詢問至關重要，同時要關注患者肺炎以外的症狀。

四、新冠肺炎合併心律失常的急診處理

對於患者的急診處理，《方案》建議的總體原則是應在判斷有無血流動力學障礙及權衡治療的獲益和風險的基礎上決定急診處理措施。處理內容包括明確心律失常類型、處理基礎疾病和誘因、終止心律失常、改善血流動力學狀態以及改善症狀。

快速性心律失常患者的處理流程如圖所示。在這其中，對於出現竇速、房性早搏、短陣房速、室早、非持續性室速等心律失常的新冠肺炎患者，《方案》推薦，如果症狀明顯，或對血流動力學有影響，可以考慮應用中藥參松養心膠囊。

對於緩慢性心律失常患者，《方案》建議在治療基礎疾病和糾正可能誘因的基礎上，根據症狀給予處理，如患者無症狀或症狀輕微，可暫不處理，嚴密觀察；如患者症狀明顯，則可進行藥物治療，效果不佳時可行臨床起搏。

五、新冠肺炎合併心律失常的常規治療

除急診處理外，對病情穩定的新冠肺炎合併心律失常患者的治療，《方案》也給予了推薦，具體包括了加強對症支持治療、藥物治療[抗心律失常藥物（AAD）及抗凝治療]及介入治療。

《方案》建議，根據患者的心律失常類型，選擇相應的藥物治療，如竇速、房性早搏或房速無伴器質心臟病、合併冠心病的患者，可選用β受體阻滯劑；合併心衰並有症狀的患者，可在使用β受體阻滯劑或胺碘酮基礎上加用洋地黃類藥物。

在此部分，《方案》多次對中藥參松養心膠囊進行了推薦，主要包括以下幾個方面。

其對於新型冠狀病毒感染期間新發的房顫、心房撲動（房撲）患者，復律可考慮使用胺碘酮、普羅帕酮、維納卡蘭等，也可以聯合使用參松養心膠囊。

對於室性早搏但無器質心臟病的患者，其室性早搏的發生可能與患者精神緊張、缺氧或電解質紊亂有關，在去除誘因的基礎上，可考慮使用β受體阻滯劑和參松養心膠囊。

對於有起搏器植入指征，但病情穩定的心動過緩患者，建議擇期永久起搏器植入，術前可考慮口服參松養心膠囊，不宜應用其他抗心律失常藥物。

參松養心膠囊作為本次《方案》中唯一被推薦的中藥，其用於心律失常的療效與安全性已得到了較好的證實。多年來，中西醫領域的研究者在全國多家研究中心，納入不同類型的心律失常患者，包括頻發性室性早搏伴或不伴器質性心臟病、室性早搏合併心衰、陣發性房顫、心動過緩、竇性心動過緩伴室性早搏等，共開展了6項循證醫學研究，研究結果證實了參松養心膠囊不僅可減少室性早搏患者的室性早搏次數，對於合併心衰的患者，還可改善其心功能；有效減少房顫發作次數，縮短房顫發作持續時間；增加心動過緩患者心室率，同時還可改善患者臨床症狀，安全性良好，為臨床心律失常的治療提供了中藥選擇。

小結

在本次新型肺炎疫情的防控中，臨床醫生除了備戰抗疫一線外，還積極對各自所在學科合併新冠肺炎患者的管理建言獻策，此次中國醫師協會心律學專業委員會組織專家制定針對新型冠狀病毒肺炎合併心律失常的診療方案即是最好的例證。

正如在疫情防控中，中西醫結合治療大顯身手一樣，在心律失常患者的管理中，中藥也同樣大有用武之地。參松養心膠囊作為我國自主研發的創新中藥，其通過理論創新、大量高層次的臨床醫學研究以及各級臨床專家的科學評價，不僅獲得了領域內權威指南、診療方案以及多部大學教材的推薦，還多次摘得國家級大獎。其中在今年年初的國家科學技術獎勵大會上，以參松養心膠囊及其用於室性早搏伴心功能不全及竇性心動過緩伴室性早搏的循證研究作為重要組成部分的「中醫脈絡學說構建及其指導微血管病變防治」，獲得了2019年度國家科技進步一等獎，成為新時代中醫藥領域「傳承精華、守正創新」的典範。