文 | 馮欣源
北京大學醫學博士
復旦大學社會心理學博士後
曾任武漢同濟醫院主治醫師
寶寶樹專家答答問數已過兩萬
親自養育兩個寶寶的媽媽
《跟馮欣源堅守自然養育》叢書作者
《夏娃的困惑》叢書作者
編輯 | 於雷
畢業於北京大學，作家，編輯
長期致力於益智、教育領域
大便帶血（二）
哪些疾病會導致小寶貝大便里有血絲？
不過，也得結合其他症狀來判斷！不要盲目上治療
- 按原因劃分
（系統或局部疾病引發的胃腸出血）
感染
嬰幼兒腸壁非常脆弱，幾乎所有的病原微生物都可能導致胃腸出血。總體而言，細菌感染導致粘液膿血便更為常見，便中混有的血液通常較為新鮮，有可能看到脫落的血粘膜，出血量較大時可以看到凝血塊。
寶寶消化道症狀及全身症狀也較重，常伴發熱、腹痛、噁心嘔吐，精神萎靡。大一點的孩子能表述「里急後重」（每次拉一點兒，拉了還想拉，總拉不完的感覺，有肛門下墜感，通常為細菌性痢疾的典型症狀）的感受。較為嚴重的細菌感染可伴隨腹膜炎、腸梗阻、腸套疊、腸出血、中毒性休克甚至瀰漫性血管內凝血等等表現。
急性壞死性腸炎有多種表現型，其中出血型大便可以呈現赤豆湯或洗肉水樣，味道十分腥臭（值得一提的是壞死性小腸結腸炎，很是兇險。多發生於新生兒，早產兒占75%，也常見於先天性心臟病患兒和換血治療的孩子，多跟缺氧、缺血及宮內感染有關，出生後喝太濃的配方奶也可出現。寶寶症狀很重，可能解血便，也可能因腸梗阻只表現為劇烈嘔吐，腸穿孔和敗血症較常見）。
中毒性菌痢是胃腸細菌感染中最兇險的一種，多見於2~7歲嬰幼兒，這種痢疾在便血開始出現以前，就能出現中毒性休克表現或精神神經症狀，疾病進展速度之快讓人措手不及，儘管並不多見，也一定要引起家長足夠的重視。血液學表現不一定白細胞高，或高到離譜，體溫也不一定升高，還可能下降，要麼也高到離譜。不過這些情形往往提示感染特別嚴重，這些一定要儘早讓醫生來幫助監護、治療孩子。
看到這些，你一定嚇壞了。我只是希望提醒你看到寶寶又是血又是膿的大便，一定要及早就診而已，尤其是小月齡寶寶。多數感染屬於輕症，胃腸出血情形也並不少見，有些肉眼看不見，只是鏡下紅細胞增多。這時候一定要謹慎抉擇治療方式， 藥品本身會給孩子腸胃造成刺激，有時反而遷延不愈。如果寶寶精神飲食尚可，便可停掉其他一切食物，只喂奶尤其是堅持母乳（母乳媽媽要稍微忌口些，奶製品、藥品、酒精一類最值得重視，可以吃得清淡點），謹慎觀察，定期複查。如果寶寶大便帶血的情形一直未好轉，一定要及時就診。
當然，各種各樣的寄生蟲感染也可以引起血便，其中比較典型的是阿米巴痢疾。其實它的便血型不多見，常呈醬紅色，黏液較多，有特殊的惡臭。如果平常有不潔飲食的歷史，可以給孩子查個大便找找蟲卵，以明確診斷。
圖源：soogif
（sorry...實在不忍心放便便圖片…腦補一下好了，搜搜文獻也行）
過敏
最常見的是對配方奶或奶製品中的蛋白過敏，添加輔食後也可能對輔食過敏，而家長經常未察覺。也有些孩子同時存在繼發性乳糖不耐受。這些都可能造成胃腸道不同程度出血的情形，有些可為粘液血便，不過隱性出血更為常見。可伴隨腸絞痛、腹瀉、便秘、肛周潰瘍、濕疹、睡眠不安等表現。有些孩子症狀較重，長期慢性失血性貧血，體重增加不良，生長發育受限。而很多家長等到孩子出現這些情形才來就診。
尋找過敏原非常重要，不去除很難好，而且一定要懷疑寶寶天天吃的口糧——奶粉！它有超過40%不同程度的過敏幾率！而多數家長帶去檢查，醫生一見紅白細胞就打針，越打症狀越嚴重，生長發育情況反而越來越不理想。
混合喂養寶寶儘量全母乳喂養（媽媽追奶完全可以做到），人工喂養寶寶需要更換一段時間深度水解蛋白奶或腹瀉奶粉、胺基酸奶粉，3~6個月胃腸功能恢復再考慮換回普通奶粉，畢竟胺基酸奶粉等營養成分過於單一，口感也很糟糕。
又一個例子證實，母乳是多麼多麼重要！不過母乳也可能造成寶寶過敏的，只是症狀一般很輕微，很少伴隨胃腸道出血，也極少會影響孩子生長。母乳媽媽需要稍微忌口一些，不要吃太油膩或一些高蛋白食物，特別是鮮奶，其他還有藥物、酒精等，容易造成寶寶過敏（詳見《夏娃的困惑——哺乳媽媽飲食、用藥、形體指導》一書）。
其中有個比較特殊的過敏性疾病，叫過敏性紫癜！也常導致胃腸出血。有些孩子首發表現就是腹痛，甚至當作急腹症處理。我們可以對此多加留意。
圖源：網絡，侵刪
（儘量河蟹了，ennnnnn...）
用藥、化學性毒物中毒
我們經常給大便「不好」的孩子用藥，結果越用越拉，大便里的白細胞和紅細胞總也不消停。藥物本身能刺激嬰幼兒腸胃或造成過敏反應，也容易造成菌群失調。長期較大劑量使用抗生素的寶寶，特別是小月齡寶寶可能還容易出現維生素K缺乏症和壞死性腸炎。
另外，一些家長很喜歡給孩子喂中藥，一些孩子出生不久就撒手人寰，原因竟在於此！另外倘若寶寶不慎接觸化學性毒物或誤吞成人吃的藥物，也可能造成胃腸出血。
圖源：soogif
腸套疊
多見於2歲以內的嬰幼兒，尤其是4~10個月的嬰兒較為多見。這段時期剛好是很多家庭給孩子添加輔食的時期，如果孩子對輔食的性狀不耐受或過敏，就可能會加大腸套疊發生的幾率。另外，腸套疊在春末夏初發病率增加，也常發生在寶寶感冒或拉肚子恢復期，可能跟病毒感染導致胃腸功能失調有關聯。
如果平常沒啥事的孩子，突然一陣陣哭鬧起來，特別是在吃什麼東西以後（比如1歲左右的孩子吃了桌上大人吃的較硬的食物），就得高度重視了。孩子面色蒼白，煩躁不安，每次哭10~20分鐘，手舞足蹈，身子扭來扭去，就像要解大便一樣，然後消停5~10分鐘，又反覆發作。可伴隨嘔吐，有些孩子家長能摸到甚至看到肚子上凸起的臘腸形的包塊（早期很難摸到，寶寶一般不會配合）。如果未能及時就診，症狀可能會越來越重，可能出現脫水、腸壞死、穿孔、腹膜炎、中毒性休克。這時寶寶反而不太鬧了，精神非常萎靡，反應力也會下降。
1歲以內的孩子80%會發生血便，多在寶寶開始肚子疼症狀後6~12小時，也有孩子3~4小時就開始便血。腸套疊典型的大便是膠凍樣果醬色血便，也可能僅僅是稀薄的粘液，數小時後可重複排出。有些家長安全意識很強，寶寶剛肚子疼還沒解血便的時候就帶孩子就診，有經驗的醫生會給孩子做個直腸指診，會發現手套上有粘液血便。1歲以上的孩子症狀會輕一些，發作間期長一些，也較少嘔吐，便血的孩子約40%，且經常在腸套疊發生幾天後才發現，多表現為不全性腸梗阻，較少嚴重感染中毒及脫水錶現。
B超（典型「同心圓征」） 腹平片（空氣灌腸） 腹部CT
寶寶越早就診越好。有些年齡稍大些的寶寶，一支開塞露就能讓孩子恢復平靜（一定要早期使用！等影像學檢查有非常明確的腸套疊證據，症狀較重了再用，不僅效果不理想，反而可能會加重局部腸道缺血）。等到大便出血，自行恢復或保守治療好轉的幾率會越來越少。過去採用空氣灌腸保守復位治療法較多，不過有一定腸穿孔的幾率。如今，絕大多數醫院會傾向考慮早些手術處理。
誤吞硬物，如錢幣、電池等等
這些孩子本來很健康，突然哭鬧不安，嘔血或者便血。有經驗的醫生會給孩子拍胸腹平片，可以看到誤吞的硬物。
遺傳性出血性毛細血管擴張症
是一種血管壁結構異常的先天性疾病。患者經常自發或輕傷時反覆出血，多表現為鼻出血、牙齦出血，內臟出血以嘔血、黑便較為多見，也可見咯血、血尿、眼底出血甚至顱內出血。出血症狀可在幼年出現，不過多數在20~30歲發病。甲床毛細血管鏡檢可有血管襻異常擴張。
其他
其他還有腸憩室（也可繼發感染形成粘液膿血便）、腸腫瘤、消化道畸形等等，腸系膜血管阻塞往往疼痛非常劇烈，在嬰幼兒身上並不多見。需要根據情況進行相關檢查，具體判斷和針對性處理。
其他系統性疾病（最該重視維生素K缺乏症！）
比如一些出血性疾病如過敏性紫癜，維生素K缺乏症（新生兒出血症，主要是體內和母乳中維生素K較為缺乏，往往一針維生素K效果十分顯著）、血液系統疾病、瀰漫性血管內凝血等等。這些疾病可以只有胃腸道出血一種表現，但多數時候也伴隨其他部位出血表現，比如皮下、眼底、鼻咽部、呼吸道、泌尿系甚至腦部出血。
其中，重點提一提維生素K缺乏症！如果沒出現腦部併發症及其他局部血腫壓迫症狀，只是身體不同部位時不時出一點血，其他症狀往往不大明顯，一些醫務人員也沒能考慮到這個層面。但這個問題相對最常見，風險也挺大，一定要提醒媽媽們和醫務人員注意。
曾經有個媽媽來諮詢我「母乳過敏」的問題，在當地醫務人員建議下嚴格忌口效果不理想，她很糾結要不要繼續喂母乳。孩子剛1個多月，她給我看的照片顯示腸出血量挺大，比生理性腸黏膜更替導致的出血量大很多。第二天拉的血更多了。仔細一問，孩子曾經有過住院隔離進溫箱的病史，使用了2周的抗生素！當地醫務人員只考慮到「母乳過敏」，開了好些沒啥用的中藥、西藥，要媽媽嚴格忌口，效果不理想就建議添加免敏奶粉！OMG！
這時候最該考慮的是維生素K缺乏啊！別去折騰母乳和奶粉了，方向錯了！耽誤病情，萬一搞出腦出血等嚴重併發症那就麻煩了。
為啥考慮維生素K缺乏症呢？母乳中維生素K是很少的。但母乳寶寶一般不缺胃腸正常菌群，因為吃媽媽乳房，媽媽皮膚上的微生物，以及媽媽呼出氣體帶的微生物，都能幫寶寶的胃腸道、氣道、皮膚等部位建立非常豐富的菌群。這些住在胃腸道的菌群能幫忙製造維生素K！
由於母乳寶寶胃腸菌群建立得又早又豐富，一般也不容易罹患新生兒出血症，但醫務人員會在孩子出生時常規打維生素K來預防這種疾病，因此新生兒出血症已然很少了，有些人就想不到這種疾病了。但倘若胃腸菌群沒建立好，那就該當心了。最常見的情況當然是長期使用抗生素啦！添加奶粉（雖然奶粉中維生素K不少，有些奶粉還會額外添加維生素K，但它干擾胃腸菌群建立，還有過敏風險，可導致胃腸功能紊亂、出血傾向等，還是要當心）、藥物，濫喂輔食和水，也有影響。
新生兒出血症，在1~2個月以內都容易出現，尤其是剛出生1周及滿月前後，最該當心。上面這個寶寶，有長期使用抗生素及其他藥物、母嬰分離沒能好好喂奶的歷史，剛剛1個月，出血量又挺大，沒其他症狀，當然首要考慮維生素K缺乏症！及時送到醫院打一針維生素K也不是難事，以防萬一。最好能在醫生指導下規範檢查及治療。
圖源：Freejpg（CC0協議）
• 欣源有話說：
看到這兒，咱說個題外話。這事兒也跟咱廣大醫務人員提個醒，腦子別被一些想法框住了……看看上述胃腸出血原因得有多少，但來我這兒諮詢的媽媽，基本都是說醫生給診斷了「母乳過敏」！吐血……啥生理性腸黏膜更替，肛門口崩破，人家都建議媽媽嚴格忌口，添免敏奶粉，喂益生菌，做檢查發現有白細胞（這玩意幾乎每個小孩都有，詳見上述），就給喂抗生素！ORZ……沒啥用哦。不光如此，亂喂藥物對孩子腸胃影響更大，可以這麼說，本來沒啥問題，越喂越出問題。
如果是維生素K缺乏，折騰這些也沒用的，那豈不是更把人家給耽誤了？沒及時處理搞出腦出血怎麼辦？想到這兒，一身冷汗。
還有早產的小孩因此頻繁折騰，大量喂藥，不斷抽血檢查，到滿月時血色素才80~90g/L，醫生第一反應還是折騰母乳，喂奶粉。ORZ……藥物和奶粉就沒刺激嗎？風險可比母乳大多了！另外，不管什麼原因，最該處理的得是貧血呀！結果當時那位醫生啥都乾了，就是沒給孩子補充鐵劑（其實這血色素水平是達到輸血指征的）……ORZ。
咱也不是損同行，醫生都很不容易，心眼兒也很好的。只是，小孩的問題很複雜，不少內容課本沒寫，科學有局限性，指南還可能誤導……診治真心不易，咱一直感覺在刀尖上行走。在這樣複雜的狀況下，咱們媽媽和醫務人員都該在百忙之中了解這些知識，至少要勤加思考——為啥母乳會導致過敏？身體層層屏障作用，過敏談何容易？如果母乳都能過敏，這個物種豈不是不容易延續？奶粉和藥物能從根本上解決問題嗎？奶粉不是異種蛋白，常見的過敏原嗎，拿這個換母乳，風險竟然還會降低？如果母乳沒問題，那這些奇怪的現象作何解釋？……多多思考，再順藤摸瓜找資料，很多問題也就迎刃而解了。
這是欣源解決問題的方式。跟你分享分享。
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作者 | 馮欣源 版權所有
編輯 | 於雷
來源 |《跟馮欣源堅守自然養育》系列書
《夏娃的困惑》系列書
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音樂 | By The Cathedral - Keren Ann
欣源說 | 嬌弱的小寶寶竟然大便里有血！怕怕怕！都是母乳惹的禍？
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《跟馮欣源堅守自然養育》
《夏娃的困惑》
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第二本：母乳實踐+解答疑問
第三本：母乳闢謠+特殊寶寶
第四本：哺乳媽媽生病和用藥
第五本：母嬰安睡
第六本：育兒謠言-行為誤區篇（上）
第七本：育兒謠言-行為誤區篇（下）
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