診治經過非常曲折，值得我們深入思考。

編者按

「小兒科，大病例」是醫學界兒科頻道推出的全新病例學習模式，以嚴密的醫學邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背後的「真兇」。每一層分析到了轉折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然後再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導向模式」的病例學習，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養成「學院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。

溫馨提示：全文9000字左右，閱讀需要12~18分鐘。

「發熱」是兒科最常見的主訴之一，病因數百種，如何從繁雜的病因中找到線索是一門藝術，往往需要紮實的基本功和日積月累的經驗。更多時候，還需要不同的學科深入探討才能窺斑見豹。我們今天要學習的這個病例，經過多家醫院和眾多專家長達一個月的診治才最終明確病因，不可謂不曲折。山行六七里，水聲潺潺，希望每一次「峰迴路轉」，都能發現「有亭翼然臨於泉上」。

2歲半的女嬰（稱，小C），因「發熱半月余，嘔吐10天，精神差4天」入院。

起病高熱，體溫最高39.3℃，少許咳嗽，沒有其他不適，當地醫院對症治療。發熱反覆，再次就診時發現口腔皰疹，考慮「皰疹性口腔炎」，給予「利巴韋林、奧司他韋、哌拉西林鈉他唑巴坦和地塞米松」治療3天，發熱無好轉。

10天前，小C仍有發熱，中低熱為主，但出現進食後嘔吐，每天3~4次。病情反覆，家長著急了，到當地最大的市人民醫院住院治療，先後給予「頭孢硫脒、頭孢哌酮舒巴坦鈉」治療。發熱、嘔吐仍反覆，出現精神疲倦、睡眠增多、語言減少，調整治療方案，給予阿奇黴素、人免疫球蛋白治療，仍無明顯好轉。為進一步診治，轉到廣州市婦女兒童醫療中心（簡稱「廣州婦兒中心」）。

小C平素身體健康，出生史無特殊，發育也正常，未按時預防接種（具體不詳）。在小C發熱後，姐姐也出現類似症狀，診斷「皰疹性口腔炎」。

體格檢查：神志、頸、皮膚、淋巴結、五官、心、肺、腹部查體大致正常。神經系統體格檢查方面，顱神經、運動系統檢查未見異常，感覺系統檢查不能配合，生理反射存在，頸稍抵抗，巴氏征陽性。

1.根據上述資料，你認為患兒屬於哪一類疾病

A.感染性疾病；

B.非感染性疾病。

2.如果是感染性疾病，你認為哪種病原體可能性大

A.病毒；

B.細菌；

C.真菌；

D.結核；

E.寄生蟲。

3.如果是感染性疾病，你認為感染灶在哪裡

A.口腔；

B.上呼吸道；

C.氣管、支氣管等下呼吸道；

D.神經系統。

轉診至急診科，查血常規白細胞（WBC）13.7*10^9/L，紅細胞、血小板正常，超敏C反應蛋白（CRP）10mg/L，血氣、電解質、凝血、生化未見明顯異常。胸片示肺紋理增粗。

「發熱」查因，首先要區分感染性還是非感染性病因。患兒起病高熱，伴有零星咳嗽，姐姐出現類似症狀（說明有傳染性？），因此考慮感染性病因可能性大。

其次，要確定感染類型，常見感染主要是細菌和病毒。如果是上呼吸道病毒感染，多有自限性，在發熱半個月後應該能好轉。

然而患兒逐漸出現嘔吐、精神差，並不支持這種判斷。而如果是細菌感染，往往需要抗生素治療，患兒多次查WBC和CRP都只是稍高，給予多種抗生素治療，病情並沒有好轉，反而加重，似乎也不支持。

再次，需要找感染部位。嬰幼兒感染性疾病，最常見的是呼吸道和消化道感染，其次是泌尿道，少數是神經系統感染和其他。

患兒病初有零星咳嗽，當地就診醫生曾發現口腔有皰疹，沒有氣促、喘息等症狀，呼吸道感染可能性大；10天前出現嘔吐，胃口不好，沒有腹瀉、腹痛等不適，消化系統感染不支持，但也不能完全除外；4天前出現精神差，查體頸稍抵抗、巴氏征陽性，而且嘔吐為噴射性，很有可能存在顱內感染；此外，還應該注意頜面部、鼻竇、腹腔等各種隱匿性病灶感染，這種感染通常症狀隱匿，抗生素需要的療程較長，容易疏忽。

從上述分析看，神經系統可以解釋患兒的發熱、嘔吐和精神差等症狀，同時也能解釋頸抵抗和巴氏征陽性的體格檢查徵象。而顱內感染所需的抗生素，通常來說需要高級抗生素、較大劑量和較長療程，這也能解釋患兒為何使用普通抗生素治療無效。

正是基於這種分析，急診科很快給予腰椎穿刺術，腦脊液檢查顯示WBC 143×10^6/L，N 40%，Pro 0.81g/L、Cl 112.5mmol/L、Glu 1.07mmol/L；腦脊液病原學方面腸道病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒（HSV）及流感病毒等陰性。

圖1：腦脊液的產生與循環

果然，患兒腦脊液檢查提示明顯為顱內感染。那麼，怎麼從腦脊液檢查區分哪種病原體感染呢？

4.根據患兒腦脊液生化及常規檢查，可以判定患兒為哪一種病原體感染

A.病毒；

B.細菌；

C.真菌；

D.結核；

E.真菌；

F.寄生蟲。

中樞神經系統感染常見的病原體包括病毒性、化膿性和結核性。

圖2：常見中樞神經系統疾病的腦脊液特點（點擊可查看大圖）

病毒性腦炎的腦脊液可以有多種改變，白細胞、葡萄糖可以完全正常，有時候僅表現為蛋白稍高，並沒有特異性。

氯化物降低是結核性感染的腦脊液特徵性改變，區別於其他中樞神經系統感染，具有良好的鑑別意義。結核性腦膜炎也常有白細胞升高、蛋白升高和葡萄糖降低等類似化膿性腦膜炎的改變，只是這種改變比化膿性腦膜炎輕微。

化膿性腦膜炎的腦脊液則多數比較典型，即白細胞顯著升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖明顯降低，蛋白明顯升高。這是因為細菌的生存需要以葡萄糖為能量，消耗大量的葡萄糖，導致腦脊液中葡萄糖降低。細菌感染時，機體白細胞會聚集發揮免疫作用，所以常有白細胞明顯升高；細菌代謝旺盛，伴隨腦細胞損傷，所以常有蛋白升高。另外，化膿性腦膜炎的腦脊液常常比較渾濁，甚至呈現膿性。

小C腦脊液突出表現為白細胞增高、葡萄糖降低、蛋白升高和氯化物稍降低，比較符合細菌性感染，需要排除結核的可能。

進一步查頭顱MR顯示右側額顳葉交界區、右顳葉及右豆狀核片狀異常信號影並相鄰柔腦膜異常強化，結合臨床考慮腦膜腦炎可能性大。

圖3：患兒第一次MR檢查圖像，考慮腦膜腦炎

也就是說，患兒腦脊液和頭顱MR都符合化膿性腦膜炎診斷。

顱內感染的病原菌中，按發生頻率排列依次為肺炎鏈球菌>B組溶血性鏈球菌>腦膜炎雙球菌>流感嗜血桿菌>李斯特菌、金黃色葡萄菌、大腸桿菌、無乳鏈球菌和努卡氏菌。

其中，B組溶血性鏈球菌、無乳鏈球菌主要見於新生兒；李斯特菌大多數是由於熟食的食物污染所致，近年來人們健康意識提高，發病率較前下降；腦膜炎雙球菌，多見於青少年，隨著疫苗的推廣，發病率並不高；肺炎鏈球菌多見於成年人，特別是老年人。

由於不清楚細菌種類，且考慮到患兒病情危重，進展快，決定給予美羅培南和萬古黴素合用強力抗感染，覆蓋常見的球桿菌、MRSA、銅綠、肺克和嗜麥芽假單孢菌——也就是說，該方案對上述大部分病原菌均有效。

小C收入專科治療，繼續完善其他檢驗檢查。大小便常規、生化、血氨、降鈣素原（PCT）、真菌葡聚糖、結核抗體IgG、TBNK絕對計數（細胞免疫）均大致正常。多次血培養陰性；多次查腦脊液病原陰性；多次腦脊液塗片未發現真菌、抗酸桿菌、新型隱球菌、革蘭氏陰性或陽性球菌。血液和腦脊液的EB、CMV、HSV、MP等DNA檢查陰性。血γ-干擾素釋放試驗（T-SPOT，結核）陰性。

僅有的陽性結果有：免疫6項（體液免疫）中IgG和IgE明顯升高，血HSV-IgM陽性。

專科治療3天後，患兒高熱、大汗淋漓，呼吸淺慢、嗜睡、反應差，考慮病情危重，轉重症監護室（PICU）進一步治療。

次日，患兒意識障礙加重，並出現抽搐，腦脊液檢查好轉不明顯，給予呼吸機輔助通氣。更為糟糕的是，此時複查頭顱MR提示顱內炎症進一步加重，並出現了梗阻性腦積水。

圖4：治療第6天，頭顱CT檢查提示梗阻性腦積水

臨床表現加重，腦脊液檢查葡萄糖進一步降低，白細胞和蛋白上升，頭顱CT顯示梗阻性腦積水。顯然，目前的治療方案並不能阻止病情的進展，經神經科及重症醫學科醫生協商，停用萬古黴素，改用利奈唑胺抗感染。

3天後，複查腦脊液仍然改觀不明顯，複查頭顱MR檢查發現病變範圍明顯擴大，顱底池異常信號，結合臨床考慮化膿性感染，未除外黴菌感染可能。而患兒聽覺誘發電位及視覺誘發電位均提示傳導通路受損，進一步證實顱底炎症病變。

顱底感染性炎症，累及顱神經，這種情況多見於化膿性腦膜炎。而目前按化膿性腦膜炎治療效果不佳，反而有加重的趨勢。經與影像科專家溝通，認為這種影像學改變也可見於真菌感染，如黴菌感染。而真菌感染的症狀、體徵和腦脊液改變和化膿性感染類似。

但是，真菌感染常有居住環境潮濕，養鴿子、雞鴨和寵物等環境因素，而且多見於自身免疫異常或使用免疫抑制劑、激素、廣譜抗生素暴露、有創操作暴露。小C的居住環境並無以上特點，目前針對體液免疫和細胞免疫的檢查也未發現明顯異常。在疾病早期，當地醫院曾使用地塞米松，但是療程短，唯一有的高危因素是起病以來使用多種廣譜抗生素，但這並不能解釋整個病程。

治療第12天，小C仍有反覆發熱、抽搐，腦脊液蛋白進行性升高，葡萄糖進行性降低。請外院感染相關專家會診，鑒於目前抗感染方案效果欠佳，專家仍認為不能除外真菌感染，加用氟康唑抗感染治療。

雖然給予了超強的抗感染方案，然而患兒的病情依然沒有明顯改觀，仍有反覆中低熱、嘔吐、精神不好。在近2周的治療中，白細胞和CRP先升高，隨後可下降至正常。然而，病情沒有明顯好轉，期間7次複查腦脊液，WBC 95~289×10^6/L，N 3%~40%，Pro 0.81~9.05g/L、Cl 112.5~130.1mmol/L、Glu 0.29~1.07mmol/L。

治療第16天，小C臨床仍然沒有好轉。多學科醫生再次病例討論，考慮不能除外結核性腦膜腦炎可能。但是，反覆追問病史，小C沒有結核病接觸史，沒有結核中毒症狀（如低熱、盜汗、咳嗽和消瘦等典型症狀），而小C表現為急性病程、高熱、意識障礙，病情進展快，且結核抗體IgG陰性，多次複查腦脊液氯化物降低不明顯。

儘管如此，從入院開始，結核性腦膜腦炎一直就是在醫生的考慮範圍內，早就在入院之初便行T-SPOT檢查，結果是陰性。

T-SPOT是一種具有很高特異性和敏感性的結核病檢查手段，具有很好的排陰性。換句話說如果T-SPOT陰性，則結核病感染的可能性不大。

5.關於結核病相關檢查，說法正確的是

A.結核菌素（PPD）皮膚試驗不受卡介苗接種影響；

B.γ-干擾素釋放試驗（IGRA）不受卡介苗接種影響；

C.IGRA陽性即代表活動性肺結核；

D.IGRA包括T-SPOT.TB試驗和QFT-GIT試驗；

E.T-SPOT.TB陰性可完全排除結核病的可能。

結核分支桿菌感染，從入院開始就在醫生的考慮範圍內，但由於結核性腦膜腦炎的支持證據太少，未能診斷。但是，以腦脊液改變來看，基本上就三種可能：化膿性感染、真菌感染和結核感染。而目前的抗感染方案，已經覆蓋大部分細菌、真菌，小C的病情並沒有好轉。因此，再次請傳染病院的結核專家會診，仍認為結核性感染可能性不大，但需要再次排除，建議儘快複查頭顱CT，必要時再次複查T-SPOT檢查。

治療第17天（會診後次日）複查頭顱CT，顯示腦膜腦炎並幕上腦室擴張，部分皮層及基底節密度較前增高。且於當日同時複查T-SPOT檢查。

圖5：治療第17天，頭顱CT檢查提示腦膜腦炎並幕上腦室擴張

治療第19天，加用抗真菌藥6天，小C的臨床和影像學均未明顯好轉，且有加重的趨勢，提示抗真菌治療無效。而此時，恰複查的T-SPOT結果回報：陽性！！

這個結果震驚了所有的醫生，因為早期入院不久即行T-SPOT檢查，當時是陰性。如前所述，T-SPOT檢查具有很好的特異性和敏感性，T-SPOT由陰性轉變為陽性，其意義更為重大，幾乎可以說明小C為結核性腦膜腦炎。

當即，醫生停用氟康唑，加用抗結核治療，患兒體溫也逐漸穩定，臨床表現一度好轉，說明抗結核治療有效。至此，診斷終於明確。

筆者認為，該病例表現不典型，很難做到早期診斷。臨床上，由於抗結核治療往往需要較長療程，且抗結核藥物有諸多副作用，臨床上往往很謹慎經驗性抗結核治療。事實上，結核性腦膜腦炎一開始就在醫生的考慮範圍，然而由於患兒臨床表現不支持，腦脊液不典型，結核病特異性檢查（T-SPOT）陰性——種種跡象均不支持結核腦診斷，導致無法及時使用抗結核藥物。

我們一起再來梳理一下思路：

患兒有發熱、腦膜刺激征、意識障礙、運動障礙、腦脊液異常，影像學提示腦膜和腦實質均受累，中樞神經系統感染明確。中樞系統非感染性疾病暫不考慮，包括自免腦、神經系統腫瘤、代謝性腦病、食物/藥物中毒等。

顱內感染主要病原包括病毒、細菌、真菌、結核、寄生蟲和朊病毒6大類。而從患兒臨床、腦脊液和影像學改變來說，主要鑑別細菌、真菌和結核感染。

化膿性腦膜炎：患兒腦脊液白細胞升高、葡萄糖降低、蛋白升高，典型的腦脊液改變，且有腦膜刺激征，頭顱MR示腦膜強化。但WBC升高沒有一般化腦升高的明顯，MR除了有腦膜改變還有廣泛的腦實質改變，且在萬古黴素＋美羅培南覆蓋幾乎所有常見的化腦病原菌的情況下仍不斷加重，不支持化腦診斷。

最常見的化腦和病毒腦均不支持，應考慮特殊病原體感染，如真菌腦炎和結核腦。患兒居住環境無潮濕、無鴿子或雞鴨養殖環境、無免疫低下等高危因素、無長期使用免疫抑制劑或長期使用抗生素病史。且給予1周抗真菌治療無效，不考慮真菌性腦病。

排除了上述2種可能，就剩下結核感染的可能性大。而事實上，醫生也是在抗真菌治療無效後再次鎖定結核，才有後來的複查T-SPOT陽性，最終診斷。病毒感染，多累及腦實質；細菌感染多累及腦膜，而腦膜和腦實質同時累及，應高度懷疑結核腦。不支持點是臨床表現不典型，氯化物不低，首次T-SPOT陰性，病程2周後複查T-SPOT陽性，注意檢測方法的不同及檢測時機的影響。結核腦起病慢，多數有接觸史，有發熱、咳嗽等中毒症狀，但患兒起病較急，沒有明顯接觸史，且由於年齡小，中毒症狀也不明顯。

山行六七里，水聲潺潺，希望每一次「峰迴路轉」，都能發現「有亭翼然臨於泉上」。這個病例診治經過非常曲折，值得我們深入思考。以下是筆者的思考，相信多數兒科醫生都會有所收穫。

回頭看（當然是馬後炮），診治過程中有一些蛛絲馬跡提示可能為結核桿菌感染：

• 疫苗接種史不詳，手臂未見卡疤征，而卡疤是卡介苗接種成功的重要徵象（但有些接種成功也可能無卡疤）；

• 起病的一周內，血象白細胞升高不明顯，CRP也基本上正常或稍升高，提示細菌感染的可能性不大；

• 多種抗生素治療無效，應該考慮特殊病原體感染，包括結核、真菌和寄生蟲；

• 腦脊液白細胞高、蛋白升高、葡萄糖降低，為典型化膿性腦膜炎感染，但是中性粒細胞比例卻一直比較低，而以淋巴細胞比例為主（當然，嚴重細菌感染也可能出現該現象），而以淋巴細胞增高為主的白細胞升高的腦脊液改變常見於結核桿菌感染；

• 病毒感染多首先累及腦實質，細菌感染多首先累及腦膜，而結核桿菌多同時累及腦實質和腦膜。當然，感染嚴重時，細菌和病毒均可累及腦實質和腦膜，但是患兒起病即同時累及腦實質和腦膜，要懷疑結核性腦膜腦炎的可能；

• 曾查肺部CT見明顯肺部感染，但並非典型的肺結核病灶特徵，同時累及肺部和顱內的感染，有結核感染的可能性；

• 治療中，顱內感染很快發展為梗阻性腦積水，頭顱CT檢查可見高密度影（結核所致的鈣化？），這種表現最常見於結核性腦膜腦炎。

那麼，又為什麼沒有第一時間考慮結核性腦膜腦炎呢？

第一，兒童並非縮小版的成人，各種疾病表現與成人相差巨大。

我們印象中的結核病，多表現為慢性起病、長期咳嗽、低熱、盜汗和消瘦，以肺結核多見。而患兒表現為急性起病，高熱、病程中零星咳嗽、急性期曾有大汗淋漓、無盜汗和消瘦。這提示我們，兒童的結核病與成人表現差異較大。而結核性腦膜腦炎又與肺結核表現不一樣，前者相對少見，我們的認識也比較有限。

在成人，結核病通常是慢性起病，而且消瘦和咳嗽症狀突出，較容易引起臨床醫生重視。而在兒童，臨床表現不典型，筆者遇到的2例兒童結核腦病例均為急性起病，進展極快。而我們之所以會漏診，根源在於我們本科教育時，疾病的介紹完全按照成人的發病模式及停留在對肺結核的認識水平，殊不知兒童絕不是縮小版的成人。

事實上，即便是兒童肺結核，臨床表現也與成人的表現相去甚遠。可能很多醫生都曾經和我一樣，停留在書本講的，認為兒童多為原髮型肺結核，即典型的原發病灶-淋巴管炎-肺門淋巴結腫大（X-ray啞鈴征）。殊不知，兒童由於免疫發育不成熟，極易演變及播散，較少表現為上述典型影像改變徵象。

成人結核病以肺結核常見，而兒童尤其是幼兒肺外結核似乎更常見，這點也需要引起特別注意。

第二，結核性腦膜腦炎的臨床表現有一定特殊性。

細菌感染引起的是腦膜炎，腦膜刺激征明顯，意識障礙和肢體運動障礙不明顯；病毒感染引起腦炎，主要表現意識障礙，肢體運動障礙等表現，腦膜刺激征可陰性。而結核腦可同時累及腦膜和腦實質，造成腦膜腦炎，通常腦脊液壓力很高，CSF粘稠，甚至流不出來，靜置後可形成纖維薄膜，是結核腦的特徵性改變。真菌感染多數有各種高危因素。寄生蟲感染多見於學齡期以上兒童，有不良飲食接觸史，MR表現為灶性病變。

第三，從影像學角度看，結核腦有三大表現：

1.同時累及腦膜和腦實質；

2.壓力高、進展快，可短時間內進展為腦室擴大、梗阻性腦積水；

3.CT檢查可見明顯的結核球（鈣化斑）。

第四，T-SPOT結果的解讀角度。

許多人認為T-SPOT有很好的敏感性和特異性，因此認為陽性代表結核感染，T-SPOT陰性就代表沒有結核感染。其實，這種認識是錯誤的。T-SPOT陽性意義包括：活動性感染、既往感染和隱性感染。因此，成人，特別是傳染病院的醫護人員，許多人T-SPOT都會呈現陽性結果，並不能代表現症感染或活動性肺結核。而對於兒童來說，由於較少出現隱性感染和既往感染，所以常常提示活動性感染，但還是要結合臨床表現，不能一概而論。

儘管T-SPOT有很好的敏感性（90%~95%），但是也有一定局限性。現有研究表明，大多數T-SPOT由陰性轉陽性，發生在結核暴露後的4~7周，甚至在特殊情況下可以延遲超過3個月，這叫「窗口期」。窗口期感染性疾病的診斷，是全世界的難題，極易漏診，因此提示重複檢驗的必要性。

這也是為什麼本案例在首次檢驗陰性，而在病程的1個月左右再次複查T-SPOT出現陽性，因為免疫反應需要一定的時間。小C起病初期可能由於處在窗口期，而出現T-SPOT檢查陰性，容易給醫生很強的錯誤信號——結核病的可能性不大。

第五，任何檢查都有一定假陽性和假陰性。

比如T-SPOT檢驗試劑盒的保存必須在最佳條件下進行，溫度過高可能導致試劑盒失效；T-SPOT檢查需要新鮮血樣，運輸造成的延遲可能影響試驗效能，必須在8小時內處理血樣，除非使用了T細胞延長試劑；當受檢者出現免疫功能異常，如HIV患者CD4細胞水平降低，可能會影響T-SPOT的檢驗結果。

此外，免疫抑制狀態或嚴重結核桿菌感染的情況下也可能出現T-SPOT假陰性。小C年齡小，免疫力較低，感染嚴重且早期當地醫院曾使用地塞米松，這些都可能會導致T-SPOT出現假陰性。此外，激素還有導致結核播散或加重的風險。事實上，用激素退熱一直廣受詬病，但有時候為了追求一時的退熱，安撫家屬的「發熱恐懼症」，還是一直有人會僥倖嘗試。希望通過這個案例引起警示。筆者建議，在任何情況下都不要使用激素退熱。

第六，結核菌素皮膚試驗（PPD試驗）的檢查意義一定比T-SPOT小嗎？

PPD試驗在未接種卡介苗的人群中特異性高達97%，但對於接種卡介苗的人群，其特異性要低得多，約60%。而T-SPOT的特異性為＞95%，對於未接種卡介苗的嬰幼兒來說，PPD試驗的特異度並不比T-SPOT低。因此，建議兒童病人，特別是嬰幼兒要重視PPD試驗對結核病的診斷。

γ干擾素釋放試驗包括T-SPOT試驗和第二代的QFT-GIT試驗，二者的特異度都＞95%，敏感性T-SPOT為90%，QFT-GIT和PPD均為80%。因此，建議同時使用PPD試驗和γ干擾素釋放試驗來提高評估疑似結核病的敏感性。

第七，不要迷信循證學依據。

我們經常會發現，臨床有時候和循證醫學中的結果相去甚遠，為什麼呢？這是因為循證證據有很好的內部有效性，而經常無很好的外部有效性。什麼意思呢？循證證據往往需要入組標準，極為嚴格，這時候做出來的結果比較可靠。可是，我們實際臨床上有多種混雜因素參與，往往達不到循證醫學要求的條件，因此結果相差甚遠。

以本案例為例，T-SPOT的檢驗效能多為成人數據，而且沒有考慮我們上面談論的窗口期、試劑保存條件、血樣運輸條件、受檢者的免疫狀態和操作者的技術，因此檢查意義肯定不如循證依據。

第八，對不確定的病因保持敬畏，但是不要把簡單問題複雜化。

如前所述，患兒腦脊液改變主要符合細菌、真菌和結核感染，而經過治療排除了細菌和真菌，要考慮結核的可能性。雖然，結核曾經也被排除過，但是要注意結合臨床和影像學特徵，而不能一味迷信T-SPOT的檢查。

第九，不要迷信新技術對臨床的變革作用，合理應用。

有人可能會提出，既然考慮到感染性疾病，為何不對患兒腦脊液和血液進行病原學高通量測序呢？我們知道，病原高通量測序可以大大加快病原的篩查速度、覆蓋面廣、高效，可以同時篩出常見的細菌、病毒、真菌和寄生蟲，對推動臨床進步有很大幫助。但是，在應用前我們也要了解技術的局限性，很多高通量測序是無法檢出結核病的，或者說需要單獨檢驗結核病，這點很多臨床醫生並不清楚。

第十，紮實基本功，從常見到罕見，由大到小，多學科多角度考慮問題。

臨床醫生不僅要懂得專業知識，也需要了解各種檢驗檢查的優缺點，了解不同疾病的影像學特徵。

最後，結核性腦膜腦炎的影像學具有一定特徵，臨床醫生需要熟悉疾病的影像學特點，而影像科醫生同樣也需要了解疾病的生理病理。

結核性腦膜炎CT表現：側裂池、環池、鞍上池狹窄或閉塞，且密度增高。部分合併條狀鈣化或多髮結節樣鈣化，部分合併腦積水、腔隙梗塞。

結核性腦膜炎MRI表現：腦池、腦溝、腦裂模糊、狹窄、閉塞的異常強化。腦積水：腦室擴張和少數室管膜下腦脊液外滲。腦梗塞：基底節、腦幹部長T1、T2信號，增強掃描顯示受累腦膜呈條片狀、結節狀、斑塊狀、環狀或花環狀明顯強化，並呈串珠狀或簇狀排列。

結核性腦膜炎具體是指由於結核菌入侵蛛網膜下腔而導致蛛網膜或軟腦膜病變，包括滲出性病變和增生性病變，並進一步牽連腦血管和腦實質，使其發生病變。

• 滲出性病變因滲出物堆積於腦外側裂池和腦底部蛛網膜下腔，隨後可蔓延至腦幹，使得腦脊液循環遭到阻礙，腦室堵塞，腦血管狹窄，從而引發阻塞性腦積水。如果滲出物同時侵犯了脈絡叢，還可能使得腦脊液分泌過多，引起交通性腦積水。

• 增生性病變則可導致結核瘤及結核結節的發生，如果發生結核性血管內膜炎或者增生性病變累及血管壁，則可導致腦梗死的發生。

無論是CT檢查還是MRI檢查，均顯示約90％的患者有腦池狹窄、腦池閉塞及凸面腦膜的異常強化。Gupta的一篇26例結核性腦病MRI增 強掃描研究顯示26例（100%）患者均有此影像學特徵。因此， 可以認為腦池狹窄、腦池閉塞及凸面腦膜的異常強化是結核性腦病的特徵性的影像表現，也是CT和MRI對結核性腦病患者腦膜水腫、滲出等病理改變的反映，是CT和MRI診斷結核性腦病的最直接的重要依據。

後記

在2014年的報告中，WHO估計2013年的900萬新髮結核病例中，15歲以下兒童約55萬，其中有8萬HIV陰性兒童因結核病死亡，而且認為所報道的病例數很可能被低估。5歲以下兒童是了解結核流行病學的重要人口統計學群體，容易從潛伏感染轉變為活動性感染，常常表現為粟粒性結核和腦膜炎等嚴重疾病表現。大多數兒童通過接觸結核病家庭成員而被感染，尤其是父母或其他監護人。現已證實，痰塗片陰性的成人病例，30%~40%的家庭仍會傳播給兒童。

每年的3月24日是世界結核病防治日，我國是結核病大國，結核病就在我們身邊，兒童結核病不典型表現需要引起警示。謹以此特殊病例獻給各位，共勉。

參考文獻：

1.up to date. 兒童結核病、γ干擾素釋放試驗診斷成人潛伏結核感染（結核病篩查篇）

2.第八版《諸福棠實用兒科學》

感謝

本案例來自廣州婦兒中心PICU組織的內科部全院病例討論，感謝參與討論的各級醫師和各專科專家，感謝李甜醫生的主持、彙報和總結，感謝陶建平教授和龔四堂教授的精彩總結。

本文首發：醫學界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

版權申明

本文原創 如需轉載請聯繫授權

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