作者：徐奕勝，贛南醫學院第二附屬醫院

B型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染後，最早出現於血液循環中的是HBV抗原[1]，常被用來作為HBV傳染性標誌之一。HBsAg陽性也就表示患者已感染了B型肝炎病毒，但最近發現一例HBsAg由陽性轉為陰性，甚是困惑，故此寫來請教大家探討。

【案例經過】

周五晚上從同事那接過班：一血透患者的B肝六項（定量）結果與之前明顯不符，且結果相差太大，臨床表示懷疑，聯繫檢驗科查下是何緣故導致。簡單的從同事口中得知，患者女，66歲，尿毒症，之前為1、4、5陽性（HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性），但今天的結果卻是4、5陽性，HBsAg竟然神奇的轉陰了？？？

我們科檢測B肝六項（定量）使用的方法學為化學發光法，其結果穩定性還是不錯的，且當天檢驗人員也做了質控，結果均在在控，查看患者血清，未見溶血、未見乳糜樣。將患者近期的B肝六項（定量）結果繪製如表1，結果不附帶單位和參考範圍。

表1，患者近期B肝六項（定量）結果對比

如表1所示，6.21號HBsAg和B肝前S1（Pr-S1）結果均呈陰性。4.28號B肝表面抗原還有168的量，時隔差不讀2個月時間，B肝表面抗原竟然能神奇的轉陰了？在和臨床溝通過程中，得知此患者一直在服用抗病毒藥物。難道是患者不聽醫囑，擅自加大藥物量導致HBsAg突然轉陰？而且此患者又是血液透析患者，難道是標本血清中混有透析液？

不過以上推斷都被逐個否決，據臨床醫生交代，血透患者每次透析前，都是先做檢查再進行透析，也就排除標本中混有透析液一說。據臨床經驗發現，患者的B肝表面抗原量並不會立即下降的非常明顯，即便是在服用藥物的情況下。

案情進展到這，猜想被否定，無奈，自己只能進行多方驗證，試圖尋找真相。第一，進行HBsAg膠體金法測定。第二，HBsAg酶聯免疫法測定。結果：膠體金法的HBsAg陰性，酶聯免疫法的HBsAg的OD值S/C.O為2.838陽性（≥1為HBsAg陽性）。膠體金法陰性，這可以解釋，畢竟酶聯免疫法結果都這麼低，膠體金法很難測試出，可作為敏感性更高的HBsAg化學發光法不應該是陰性啊。

將標本再次進行B肝六項（定量）化學發光法測定，結果依舊，HBsAg仍然是陰性。這下是既打臉，又無奈，打臉的是敏感性更強的化學發光陰性，敏感性次之的ELISA陽性，無奈的是自己又找不到突破口。

翻閱相關文獻，發現無案例參考，相關性比較高的如：史曉敏老師的新生兒高膽紅素會導致HBsAg化學發光法檢測假陽性，但並不適用此案例，患者為成人，膽紅素正常。[2]

【案例分析】

既然檢驗過程沒有出錯，那就看看臨床記錄，調取患者電子病歷，發現此患者在我院其它科室也曾住院過，患者有較多疾病：高血壓，尿毒症，多發性骨髓瘤，也伴隨一些併發症的發生。當看到多發性骨髓瘤時候，有個猜想腦子一閃而過：患者體內合成的多餘的、無用的球蛋白是否導致了HBsAg化學發光法假陰性？

找到HBsAg化學發光試劑說明書，在其檢驗方法的局限性中說到：接受鼠單克隆抗體診斷或治療的個體，體內可能含有人抗鼠抗體（HAMA），本試劑盒已降低人抗鼠抗體對檢測結果的影響，但不排除高濃度人抗鼠抗體導致檢測結果異常的可能性。我們知道，多發性骨髓患者，體內往往有比較高濃度的免疫球蛋白；而所有的抗體都是免疫球蛋白，但免疫球蛋白並非都有抗體活性。抗體和免疫球蛋白關係，如圖1。

也就是說，在此次的HBsAg化學發光測定中，標本中的免疫球蛋白乾擾了測試，也許部分有抗體活性的免疫球蛋白結合了HBsAg，導致真正的B肝抗體未結合到HBsAg，從而使結果下降的非常快。在病歷中顯示，患者的多發性骨髓瘤分期為III期，到現在已進展到嚴重程度。

【寫在最後】

經過這一次的案例分析，其實也可以發現，很多時候我們檢驗人員在操作過程中儼然已按照規範的流程做事，但結果卻時不時的出乎意料，發生與臨床不符的現象。這時候，我們應冷靜下來，分析我們檢驗方法是否存在弊端、試劑盒是否有方法學的局限性、臨床症狀中是否有我們忽略掉的東西呢？

參考文獻

[1]尚紅,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程第4版[M].北京:人民衛生出版社,2015:443

[2]史曉敏,任娜,孫悅.新生兒高膽紅素血症對血清B肝病毒表面抗原化學發光法檢測的影響及消除方法初探[J].中華檢驗醫學雜誌,2019, 42(1):51-56