早在20世紀80年代前，人類即已發現慢性頭暈，但是由於缺乏明確的前庭功能損害證據，因此籠統地稱之為心因性頭暈（psychogenic dizziness），這一命名（或診斷術語）既缺乏特異性又未明確慢性頭暈的精神心理因素與神經科和耳科之間的相互關係。直至20世紀80年代後，人們才逐漸認識到上述兩者之間的複雜關係，並逐漸採用不同的概念和診斷術語來描述慢性頭暈。
一 慢性頭暈相關概念及歷史演變
1. 恐懼性姿勢性眩暈1985年，Brandt提出「恐懼性姿勢性眩暈（PPV）」的概念，其核心症狀表現為：（1）主訴非旋轉性眩暈或站立和行走不穩，伴短暫性、發作性傾倒幻覺或搖擺但無傾倒。（2）症狀極易在典型的、可誘發其他恐懼綜合徵的外界刺激下加重，如通過橋樑、駕駛機動車、走長台階、在空曠的房間內、在人多的環境（商場或餐廳）中、視覺刺激（看電影、電視、計算機，商場）。（3）症狀在進行體育活動（如騎車）和做複雜平衡動作時減輕，而在簡單活動或休息後重現。（4）患者可以躲避觸發症狀加重的環境刺激，發作時或發作後短時間內易伴發焦慮和自主神經興奮症狀。（5）經詢問，部分患者自述少量飲酒後其症狀減輕。（6）神經科和耳科檢查均無異常，故無法以常見的神經科或耳科疾病解釋。（7）常於前庭功能損害[如良性陣發性位置性眩暈（BPPV）或前庭神經炎（VN）]、系統性疾病或心理社會應激事件後發病。（8）患者多存在強迫-衝動人格或完美主義人格，病程中可伴發焦慮或抑鬱症狀。恐懼性姿勢性眩暈臨床並不少見。一項來自於神經科和耳科的慢性頭暈患者的流行病學調查資料顯示，17700例就診患者中約有15%為恐懼性姿勢性眩暈，僅次於良性陣發性位置性眩暈。1996年，Brandt更新了恐懼性姿勢性眩暈的診斷標準：（1）站立和行走時出現頭暈和主觀平衡異常，但Romberg征、直線行走、單足站立平衡和常規平衡等臨床平衡試驗均正常；呈波動性或持續性站立和行走不穩，或存在持續數秒至數分鐘的陣發性或瞬間身體干擾的錯覺感知。（2）雖然發作可以是自發性的，但患者仍難以從感知刺激（橋、樓道、空屋、街道）或社交環境刺激（超市、餐廳、劇院、人群）中脫離並認為其是觸發原因；易發生快速的條件反射性、全面性躲避行為，但在進行複雜運動或體育活動後症狀減輕，少量飲酒後亦可症狀減輕。（3）眩暈發作期或發作後出現焦慮和不適的自主神經症狀，大多數患者眩暈發作時可伴或不伴焦慮。（4）易有強迫-衝動人格、不穩定情緒和輕度抑鬱。（5）多發生於一定情感應激後、嚴重疾病後或器質性前庭功能障礙後。該診斷標準並非排除性診斷，而是強調突出恐懼性姿勢性眩暈核心症狀的重要性。經長期隊列研究隨訪證實，該項診斷標準具有較高的特異性，可與絕大多數前庭功能障礙相區別，無需隨訪後修訂診斷。雖然臨床診斷並不困難且具有較高的特異性，但絕大多數患者並未得到準確和及時的診斷。其主要原因是由於患者特有的心理特質所致，即堅持認為自身罹患軀體疾病而反覆就診於神經科或耳科，但極少至精神心理科首診；加之神經科和耳科醫師對該病認識不足，使許多患者接受了不必要的輔助檢查，並因漏診或誤診（如頸源性頭暈或椎-基底動脈供血不足等）而接受無效的藥物治療甚至外科手術治療。長期隨訪研究顯示，雖然大部分患者臨床症狀可有所改善，但很少徹底消失，部分患者可復發，有些患者甚至因精神障礙而需接受精神科的干預治療。
2. 空間運動不適1993年，Jacob等提出了「空間運動不適（SMD）」的概念，系指視空間定向和平衡不適的感覺。主要表現為靜止時感覺搖晃和搖擺感，而在自我運動或周圍環境運動時，運動的感覺刺激增強。此類患者主要來自於焦慮障礙門診的頭暈患者，大多呈現空間定向力減退，對運動刺激的警覺性增強。
3. 視覺性眩暈1995年，Bronstein提出「視覺性眩暈（VV）」的概念，現稱為視覺誘發性頭暈（visual induced dizziness），特指複雜或運動性視覺刺激誘發的不穩或頭暈症狀。此類患者多為急性前庭功能障礙後的恢復期患者，在複雜視覺刺激（如超市或商場等環境）時主要表現為頭暈或對複雜視覺任務（如閱讀或計算機前工作）難以耐受或不能勝任。
4. 軀體形式眩暈和頭暈「軀體形式眩暈和頭暈（SVD）」的概念由Kroenke等於2000年提出，分為原發性和繼發性兩種類型。前者指無器質性前庭功能障礙病史者，主要發生於重大生活事件或心理刺激後；後者指前庭疾病後（已存在中樞性或周圍性代償）發生的精神病共病。一項流行病學調查結果顯示，軀體形式眩暈和頭暈病例占頭暈門診的 20%-30%。
5. 慢性主觀性頭暈鑒於上述概念無法準確而全面地概括心因性頭暈的臨床特徵，2007年，Staab和Ruckenstein對「恐懼性姿勢性眩暈」的概念進行精鍊並更新其內容，繼而提出「慢性主觀性頭暈（CSD）」的概念和診斷標準，用以描述慢性、非旋轉性頭暈或主觀不穩感，同時伴有對運動刺激（前庭性、視覺性或本體覺性）的高度敏感（即空間運動不適）和複雜視覺刺激或精細視覺任務耐受較差（即視覺性眩暈），且不伴活動性前庭功能障礙。慢性主觀性頭暈的診斷標準分為軀體症狀，以及神經科和耳科評價。軀體症狀包括：（1）主觀頭暈或站立、行走不穩（持續時間超過3 個月），時常感覺站立、行走不穩或非旋轉性頭暈。描述的症狀包括擺動、搖動、搖擺，感覺地面移動或波動；頭重腳輕、雲里霧裡感；頭部沉重感，眩暈但無視景旋轉；與環境分離感。（2）對運動敏感，表現為對自身運動（無方向特異性）或周圍物體運動敏感。（3）視覺性頭暈，於複雜視覺刺激（如超市或商場）或進行視覺任務（如閱讀或計算機前工作）時症狀加重。神經科和耳科評價包括：（1）病史詢問和體格檢查，無活動性內科、神經科或耳科疾病可以解釋的頭暈；既往有真實的眩暈或共濟失調症狀，但引起症狀的疾病已經緩解。（2）有陣發性眩暈等病史；頭部影像學檢查無異常。（3）平衡功能正常或不具有診斷意義的異常；無法解釋目前的臨床表現。2012 年，Staab再次更新「慢性主觀性頭暈」的概念，同時增加類似恐懼性姿勢性眩暈的姿勢性症狀（直立位時症狀加重）和允許同時存在其他活動性前庭疾病的共病（體格檢查、平衡試驗或影像學檢查陽性，但提示共病而非排除慢性主觀性頭暈）。對比恐懼性姿勢性眩暈與慢性主觀性頭暈的臨床特徵並非完全相同，後者僅強調長期持續性頭暈和站立、行走不穩，無前者的間斷性前庭症狀發作，但更突出視覺刺激對症狀的觸發。慢性主觀性頭暈的診斷標準不包括心理特質、恐懼、焦慮或抑鬱症狀，因為這些症候屬於共病而非核心症狀。一項來自美國費城賓夕法尼亞大學附屬醫院門診的大樣本臨床研究結果顯示，慢性主觀性頭暈的致病因素較多，首位病因是原發性或繼發性焦慮障礙，約占59.7%；其次為中樞神經系統疾病，占38.6%，以偏頭痛（16.5%）和輕型顱腦創傷（15.1%）為主，自主神經功能障礙（7%）較為少見；其他系統性疾病如嚴重心律失常（1.7%）十分罕見。高發的精神病共病是慢性主觀性頭暈的典型臨床特徵，例如上述研究中，排除焦慮障礙這一病因後，約有82.5%以偏頭痛和100%以輕型顱腦創傷為病因的慢性主觀性頭暈患者伴有焦慮障礙或抑鬱障礙；然而，有25%的慢性主觀性頭暈患者可無明確的精神症狀，因此，慢性主觀性頭暈是與精神病共病的獨立情況。
6. 慢性特發性頭暈對於不能確定或未發現前庭或非前庭器質性病變的頭暈，統稱為特發性頭暈。慢性特發性頭暈（CID）具有以下3項臨床特徵，即頭暈性質呈非旋轉性、超過正常水平的焦慮和驚恐發作且有躲避行為、頭暈與焦慮具有明顯的環境依賴性。由此可見，「慢性特發性頭暈」的概念與恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈相一致。
7. 持續性姿勢感知性頭暈近20年的臨床研究表明，恐懼性姿勢性眩暈、慢性主觀性頭暈、空間運動不適和視覺性眩暈均屬於功能性頭暈的範疇，僅部分反映了患者的臨床特徵，不同之處在於能夠區分疾病的不同亞型，具有相似的病理生理學過程。鑒於此，2010年，國際Bárány學會（the Bárány Society）的部分專家對上述相關概念進行整合，參照美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM-V）的模式，以恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈的臨床表現和診斷標準為範本，提出「持續性姿勢感知性頭暈（PPPD）」的概念，並擬納入國際疾病分類法-11（ICD-11）。其定義為：非眩暈性頭暈和（或）站立、行走不穩持續發作3 個月以上；多呈症狀性，時重時輕；可於自發性或突發性運動時短暫性加重；其症狀於直立位、暴露於運動或複雜視覺刺激、頭部主動或被動運動時加重。典型者多發生於急性或陣發性前庭功能或平衡功能相關障礙後，其症狀可先呈間斷性，而後再持續固化，鮮有逐漸發病者。其診斷標準共5項：（1）通常出現一種或多種頭暈、不穩或非旋轉性眩暈症狀，持續時間在3 個月以上。表現為症狀時重時輕；每日發作逐漸出現並不斷加重，但不一定維持全天；頭部自發性或突然運動後症狀短暫加重。（2）無特定觸發因素，但下列情況可能加重症狀：直立位。主動或被動運動，無論方向和位置。運動視覺刺激或複雜視覺刺激。（3）通常發生於導致急性前庭症狀或平衡功能障礙事件之後，少數患者可呈緩慢發病。觸發因素包括急性、陣發性或慢性前庭症狀、神經科和內科疾病、心理刺激等，如果是被急性或陣發性事件觸發，事件緩解後其症狀符合標準（1）之特徵，即先呈間斷性，再持續固化；若經慢性事件觸發，症狀可逐漸出現並不斷加重。（4）症狀導致明顯痛苦和功能障礙。（5）症狀不歸因於其他疾病或功能障礙。
由此可見，從恐懼性姿勢性眩暈到慢性主觀性頭暈，再到持續性姿勢感知性頭暈的演變，體現了對前庭功能障礙發病機制的認識過程，並將其分為結構性、功能性和精神障礙性3種類型，其中功能性是完全不同於其他兩種類型的獨立類型。恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈具有許多相同之處，但也有不同，二者兼顧則可以更好、更全面地反映功能性頭暈的臨床特徵。持續性姿勢感知性頭暈是病因學中呈中性的陽性診斷概念，既非結構性病因或單純心因性病因，亦非排除性診斷。目前尚無確切的持續性姿勢感知性頭暈發病率和患病率的文獻報道，推測與恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈相似，約25%的良性陣發性位置性眩暈或前庭神經炎患者可出現恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈。不同於恐懼性姿勢性眩暈較多地傾向於是一種軀體障礙，持續性姿勢感知性頭暈則更強調臨床特點和誘發因素，其臨床表現呈多樣化，體現了疾病的不同側面。例如，一部分患者可能主要表現為頭暈、不穩或對自身運動或複雜視覺刺激的高度敏感，而另一部分患者則主要呈誘發環境的躲避行為和功能性步態障礙；其臨床核心症狀為持續性、時重時輕的非旋轉性頭暈或姿勢不穩感，直立位、視覺性或運動性刺激可導致症狀短暫性加重，其中視覺性眩暈可以是獨立表現，此為持續性姿勢感知性頭暈的典型特徵。神經科和耳科疾病、系統性疾病、精神障礙或應激反應常為其誘發因素或觸發因素，上述事件因素消失後即迅速出現持續性姿勢感知性頭暈。約有25%的持續性姿勢感知性頭暈患者存在周圍性或中樞性前庭疾病，如良性陣發性位置性眩暈和前庭神經炎；20%有前庭性偏頭痛（VM）；輕型顱腦創傷、驚恐發作和廣泛性焦慮障礙則各占15%。患者可因主動躲避一些可能誘發症狀加重的活動或環境，而使從事日常生活、社交或職業之能力減退。
二 慢性頭暈的發病機制研究
慢性頭暈的病因有多種，如神經科和耳科疾病、系統性疾病和精神障礙等均可引起慢性頭暈，但更多的慢性頭暈是功能性的；由於上述3種病因常並存，使慢性頭暈發病機制的研究存在許多不確定因素。因此，對慢性頭暈發病機制的研究不能一元化思維，應從生理-心理-社會模式進行全面評價。
1. 慢性頭暈與精神障礙精神障礙與前庭症狀之間的關係十分複雜，並非簡單的因果關係，可能是互為因果或相互作用。Staab和Ruckenstein在2007 年就慢性主觀性頭暈與焦慮障礙間的關係提出3 種模式：（1）心因性患者，無神經科或耳科疾病，於焦慮障礙病程中出現慢性主觀性頭暈。（2）耳源性患者，無焦慮障礙病史，於短暫性前庭功能障礙後出現慢性主觀性頭暈和焦慮障礙。（3）交互性患者，既往有焦慮障礙病史，於短暫性致頭暈事件後出現慢性主觀性頭暈且焦慮障礙明顯加重。精神障礙可以誘發功能性頭暈，根據Eckhardt-Henn等的病例分析結果，202例主訴頭暈的患者中 24.75%（50/202）存在器質性病變、49.01%（99/202）為心因性、21.29%（43/202）為精神障礙共病、4.95%（10/202）呈特發性；而且，心因性和精神障礙共病患者以焦慮、抑鬱和軀體症狀最為常見。一項針對在頭暈/眩暈多學科診斷與治療中心就診病例的橫斷面臨床研究顯示，547例頭暈患者中與器質性病變有關者占80.99%（443/547）、心因性占19.01%（104/547），其中約有48.81%（267/547）的患者存在精神障礙，包括焦慮、恐懼障礙、軀體症狀和情感障礙，尤以心因性頭暈伴精神障礙患者眩暈相關性殘疾程度更為嚴重，生活質量欠佳。雖然精神障礙可以繼發於各種前庭功能障礙，但對比前庭性偏頭痛和梅尼埃病（MD）患者與前庭神經炎和良性陣發性位置性眩暈患者所伴發的焦慮、恐懼或抑鬱共病發生率，前兩者精神障礙共病率遠高於後兩者，而後兩者的精神障礙共病率與普通人群相似，提示前庭症狀發生的不可預料性和不可控制性較前庭症狀的嚴重程度更加重要。恐懼性姿勢性眩暈和慢性主觀性頭暈患者亦具有較高的精神障礙共病率，根據Staab的報告，慢性主觀性頭暈患者伴明顯焦慮障礙者約占59.81%（64/107）、伴抑鬱障礙為44.86%（48/107），另有25.23%（27/107）不伴任何精神障礙。DSM-V對軀體障礙的診斷標準為：（1）一種或多種軀體症狀並導致痛苦或日常活動明顯受累。（2）與這些症狀相關的過度思考、感覺、行為或健康擔憂，表現為以下至少1 項，即不恰當的或持續的症狀嚴重的想法；對健康或症狀的持續、高度焦慮；為症狀或健康擔憂付出過多的時間和精力。（3）雖然並非每種症狀均持續很長時間，但有症狀的狀態可持續約6個月以上。「持續性姿勢感知性頭暈」的概念即參考了DSM-V的模式，將其視為一種特殊類型的軀體障礙，但尚待進一步臨床研究加以驗證。Limburg等總結在神經科門診就診的399例頭暈和（或）眩暈患者的臨床特徵和診斷（由於部分患者有多個臨床診斷，故總體臨床診斷有 507 個），其中功能性頭暈為首位病因，占28.01%（142/507），而後依次為前庭性偏頭痛14.20%（72/507）、良性陣發性位置性眩暈 13.02% （66/507）、梅尼埃病11.64%（59/507）和感覺缺失11.64%（59/507）；44.61%（178/399）患者伴各種類型精神障礙，如軀體形式障礙（參照DSM-Ⅳ診斷標準）28.82%（115/399）、焦慮障礙33.58%（134/399）、抑鬱障礙16.79%（67/399），然而，若參照DSM-V診斷標準，軀體症狀障礙患病率則是DSM-IV標準的1倍以上。繼上述研究之後，Limburg等對其中的239例患者進行了為期1年的隨訪，結果顯示，基線時患者軀體形式障礙患病率為36.40%（87/239），1 年後則進展至61.51%（147/239）；82%基線有軀體症狀障礙的患者的症狀持續存在，較高的軀體障礙新發率與其所伴發的焦慮和抑鬱障礙相關。
2. 慢性頭暈與人格特質人格特質是高度遺傳的、終身不變的內在行為特徵，是精神疾病的易感因素。恐懼和（或）焦慮性特質人群易發生各種類型的焦慮障礙，神經質（neuroticism）性特質人群也易發生廣泛性焦慮和抑鬱障礙。大量臨床研究表明，慢性頭暈患者多有恐懼和（或）焦慮性、神經質性特質，也易伴發焦慮和抑鬱障礙，提示三者之間存在重要的關聯性。這些具有較高焦慮和負性情感的人群，易自我關注（對內在的刺激和感覺更加敏感）和解釋症狀，一旦有新發症狀（如頭暈）出現則自我解釋為某種疾病的表現，而非應激反應。焦慮障礙患者的自主神經功能障礙可增強其對運動、感覺、平衡、聽覺等的感受。恐懼性姿勢性眩暈患者大多存在強迫-衝動性特質，易強化內省、保持每件事情可控的強迫性需求、對自我要求和期望較高、易被激惹和感到恐懼，使其無法控制地關注軀體症狀，而且對空間定向的警覺性亦明顯增強，無法控制地去探究和思考頭暈會是何種疾病。Chiarellaa等採用神經質和焦慮評分分別對慢性主觀性頭暈（19例）、非慢性主觀性頭暈前庭周圍性疾病（24例）患者和正常對照受試者（25例）的神經質和焦慮程度進行評價，結果顯示，慢性主觀性頭暈患者神經質和焦慮評分均較高，且這兩項評分與頭暈殘障評分相一致，而周圍性前庭疾病患者則無此種現象。相反，主觀感覺良好（達觀、心理一致感）性特質的頭暈患者在前庭疾病消失後極少發生慢性主觀性頭暈，其良好的人格特質具有保護作用。據fMRI研究提示，具有神經質性特質的人群與普通人群經聲音誘發前庭刺激後的神經活動存在明顯差異，前者更易罹患慢性主觀性頭暈。究其原因，此類人群視覺-前庭與焦慮網絡之間聯繫的反應性和連接性提高，採取增強的姿勢控制策略的閾值降低。
3. 功能性頭暈的中樞神經機制持續性姿勢感知性頭暈確切的病理生理學機制尚不明確，目前認為至少3個關鍵部分參與，即僵硬的姿勢控制、對空間定向的信息處理更多地依賴視覺而非前庭信息以及調整前兩個過程的高級皮質機制失靈。Staab提出的慢性主觀性頭暈的發病機制可很好地解釋患者長期持續性頭暈和失平衡症狀。前庭疾病和系統性疾病等因素導致的急性前庭症狀和平衡功能障礙後，機體產生急性軀體和行為適應（adaptation），如感覺整合更多地依賴視覺-本體覺傳入，姿勢控制策略（對頭和受體運動的注意）增強和對環境的警覺性增強等，這些適應性反應亦可見於普通人群面臨姿勢威脅時，如居高或行走於光滑的地面。當「威脅」過後適應機制可逐漸恢復至正常狀態，但對於既往有焦慮性或其他心理特質者則急性適應機制持續存在，最終導致其對日常姿勢、步態和凝視等的長期控制採取非正常策略，而是高於正常水平更多的控制策略，即適應不良（maladaptation）。目前認為，持續性姿勢感知性頭暈、視覺性眩暈和慢性主觀性頭暈者更易採取這種高風險的姿勢控制策略，更多依賴視覺傳入。根據Brandt提出的新的神經心理學機制，可以解釋恐懼性姿勢性眩暈患者的症狀與體徵：正常情況下，直立位時人不會感知身體的輕微晃動，進行一般活動時也會認為外界環境是相對固定的；自主活動時產生運動的自發性神經衝動與識別自我運動的信息是同時發生的，二者保持平衡以保證空間恆定（space constancy）。這種識別自我運動信息的傳出拷貝信號可提供預期的感覺類型，這來自於長期經驗。如此，由自我運動產生的真實感覺信息被理解為自我運動，並與周圍環境運動相區別，當傳出拷貝信號提供的預期感覺類型與軀體感覺刺激相一致時，身體即感知到自我運動，從而保持空間恆定；如果預期的感覺類型與軀體感覺刺激不匹配時即產生眩暈或頭暈。這種功能性頭暈的機制可以很好地解釋恐懼性姿勢性眩暈患者的短暫性運動或傾倒感。上述過程是非意識（潛意識）層面的自動過程，而焦慮障礙患者則可以意識到這一過程並主動加強對姿勢的控制，妨礙正常的再適應（readaptation），導致適應不良。隨著神經影像學技術的提高，為探究高級皮質功能活動提供了新的研究方法，基於體素的形態學分析（VBM）發現慢性頭暈患者的高級皮質處理水平存在缺陷。一項基於體素的形態學分析顯示，與性別和年齡相匹配的正常對照受試者相比，42例持續性姿勢感知性頭暈患者均存在顳葉皮質、扣帶回皮質、中央前回、海馬和背外側前額皮質（DLPFC）、尾狀核和小腦灰質體積減少，而且與病程相關，提示功能性頭暈患者適應不良的發病機制。採用fMRI觀察持續性姿勢感知性頭暈患者進行虛擬現實（VR）任務時自我運動模擬刺激對中樞的影響，結果顯示，正常人群呈島葉活動增強影像，而持續性姿勢感知性頭暈患者則缺乏次激活，提示後者運動時難以有效地利用視覺信息來領悟重力。
4. 慢性頭暈與其他疾病偏頭痛、顱腦創傷等也是慢性頭暈的病因，此類患者亦可伴抑鬱、焦慮或其他精神障礙，目前鮮有關於這些疾病導致持續性姿勢感知性頭暈的機制研究的文獻報道。
三
小結
慢性頭暈為臨床常見症狀，其誘發因素多樣，其中神經科和耳科疾病、精神障礙和功能性頭暈居其前3位病因。既往關於功能性頭暈存在不同的診斷概念和定義，目前統稱為持續性姿勢感知性頭暈，明確診斷主要依據臨床特點，但非排除性診斷。值得注意的是這些患者伴發多種精神障礙，特別是焦慮和驚恐障礙。高級皮質功能紊亂使患者對運動和空間定向的控制能力出現異常，此為功能性頭暈的重要發病機制。
來自：神經病學俱樂部 作者：奧通沙·熱合買提（新疆維吾爾自治區人民醫院神經內科）李焰生（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院神經科）