健康與醫療保障是新時代下每個社會個體都倍加關注的問題。2009年開始實施新一輪醫藥衛生體制改革。2015年10月，「健康中國」上升為國家戰略。作為國家重要的基礎性戰略資源，健康醫療大數據應用發展被納入國家大數據戰略布局。近幾年，國家對信息惠民、網際網路+健康醫療、人口健康大數據戰略、「健康中國2030」等作出一系列部署，在北京、山東等多地推進「網際網路+醫療健康」示範建設計劃、改善醫療服務行動計劃，積極推動我國健康醫療信息化和醫療大數據應用的發展。其中尤以醫療供給側與結構性調整與優化為改革重點，以解決新時代下人民群眾對健康保障、醫療服務方面越來越高的期望，與各級醫護從業人員之間的醫療水平、各區域或各醫療機構之間醫療資源發展不充分不平衡的矛盾。
構築醫療大健康生態圈
作為北京市大型三甲醫院，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院在區域醫療中起到龍頭作用，醫院以醫聯體為平台，積極實踐構築網際網路+醫療大健康生態圈。北京朝陽醫院醫聯體本著行政隸屬關係不變，責任明確，保持各醫療機構發展的相對獨立性和積極性，成立「北京朝陽醫院醫療聯盟」，整合北京朝陽醫院區域覆蓋的醫療機構，探索區域性醫療資源一體化模式，促進醫療機構的資源共享和有效利用；明確三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心三級醫療機構的功能定位；保持醫療保健的連續性和互補性，逐步形成有序就醫的層級就診模式。在患者就診的全過程中，通過醫聯體內部的分級診療和雙向轉診流程，提高患者的就醫體驗和醫療服務質量，同時不因患者的轉診而發生直接的經濟關係，以實際行動踐行著北京市衛生健康委員會提出的持續改善醫療服務的要求。
2017年，北京朝陽醫院成功申報北京市社科基金重點項目「基於『網際網路+』背景下區域性醫療檢查平台的構建對分級診療的影響」。基於此項目的推進落實與助力，醫院建立了三大應用體系，著力促進分級診療的落地。
一、建立遠程診斷體系：作為醫聯體核心醫院，通過現代通訊、電子和多媒體計算機技術，依託區域性信息平台和以朝陽醫院為核心的多醫療機構間的信息網絡建設遠程會診平台，包括遠程診斷、遠程會診中心、電生理、影像、超聲等醫技平台、實時視頻會診通信系統等，基於醫療信息的遠程採集、傳輸、處理、存儲和查詢，對異地患者實施諮詢、會診、監護、查房、協助診斷、指導檢查、治療、手術、教學、信息服務及其他特殊醫療活動，實現各個醫療機構之間一對一、一對多、多對一的遠程醫療服務。遠程醫療診斷體系包括重點專科對口扶持、綠色通道、遠程會診、業務指導等活動，通過有效的資源共享，有助於實現異地對口幫扶、區域分級診療、多級雙向轉診等一系列醫療體制改革和政策指引精神的落地，即通過打破醫療資源區域性制約，解決各區域間醫療資源分布或醫療服務水平發展不充分、不平衡的矛盾，推進新一輪醫療改革目標的落地與實施。
二、慢病管理體系：基於區域性人口健康大數據，發展慢病管理工作模式，使醫聯體內或慢病管理團隊內的醫生護士，對社區中廣大慢性病患者的如歷史就診記錄、個人病史、家族病史、特殊藥物過敏等健康數據，能有全面的掌握，在就診指南與臨床路徑的指導下，進一步規範診療過程與行為。藉助信息通信技術手段與支撐，通過區域醫療信息專網、可穿戴設備、遠程生命體重監測等信息化建設，實現專科醫生和全科醫生的有效對接，實現經驗覆蓋與專業知識的互補，從而提升對本區域患者的慢性病診療水平，改善患者就醫體驗，提高患者滿意度。由專科專家領銜社區慢病管理，建立了以「專科+全科」的醫療服務模式，形成更加科學的就醫理念。探索慢病精準用藥服務的一系列標準操作規程，聚焦慢病人群合理用藥現狀，結合經典案例，針對社區醫師進行慢病精準用藥培訓，形成合理用藥機制，降低社會、醫保及患者個人的整體醫療成本，解決「大處方」、過度檢查、過度用藥等過度醫療問題，避免藥源性疾病發病率，提高整體治療效果等醫療與服務質量。
三、學科共建體系：建立知名專家團隊和專家援助機制，落實北京市衛健委要求的構建公平有序就醫秩序，提高醫療服務質量與效率，有效引導患者按需就醫，建立醫聯體或醫療聯盟內部知名專家團隊層級轉診服務模式，綜合運用非急診全面預約挂號等手段，為廣大患者營造更加公平、有序的醫療環境，最大限度地滿足患者合理的就醫需求，提高診療團隊在解決疑難重症臨床問題中的作用，形成較為完善的知名專家團隊和專家援助體系。該體系下不同級別醫療機構和醫師間，建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制、責權一致的引導機制。
專家團隊以科主任為主的專家，並與成員單位合作，固定專家查房、業務指導關係。制定成員單位人員培訓制度，針對接診病人特點，制定輪轉及培訓計劃。制定專科診療規範，通過多種形式進行培訓考核，提升成員單位學科建設。加強與各大協作社區衛生服務中心的學術交流與技術幫扶，通過定期舉辦學術會議、病例討論、出診帶教等多樣化合作形式，提升合作醫院相應專科的能力水平，建立「健康守門人」微信群，促進分級診療機制和模式的實現與落地，加強區域內醫療資源有效共享，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，並使基層醫療服務能力得到有效、快速提升。
三大體系的建立，有效地連接了分級診療的各個關鍵點，通過醫療服務模式改革與結構優化，打通了醫療服務資源的需求側與供給側通路，提升了區域醫療的整體實力。通過網際網路+區域醫療健康大數據等信息網絡技術支持，在醫聯體區域內，建立了專科醫生和全科醫生的有效對接、綜合性醫院和成員醫院的有效對接、社區醫療服務和醫養結合的有效對接。據統計，2018年實現下轉住院患者3682人次，上轉住院患者228人次；繼續派出29位副高以上專家到基層出診診療患者41000餘人次；免費接收社區進修醫務人員20名，舉辦培訓25次、遠程放射閱片診斷23800次、動態心電圖159次。建立了高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病共10支慢病管理團隊。慢病管理團隊由北京朝陽醫院的專科醫師擔任團隊長，配備有2-3名社區衛生中心的全科醫師和4-6名專職的健康管理師。每個團隊至少管理150名慢病患者。
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院黨委副書記 梁金鳳
區域醫療主體納入信息化網絡
網際網路在醫療領域的應用，延長服務半徑，服務對象從患者拓展為同行。不管是線上醫院，還是使用App的終端客戶，都是這一生態圈中不可或缺的部分。構建一個網際網路平台在運行中不斷發展，不斷自我完善，需要所有用戶的共同努力。
目前運行的分級診療主要是兩種模式：一個是患者向上級醫院或下級醫院轉診，另一種是將優質醫療服務傳送到各個醫療機構中的患者。前一種情況不同的醫療機構之間進行資源共享，包括患者的診療信息，轉診業務辦理以及相應的數據統計等；後一種情況，則需要發揮三級醫院的醫療技術及設備的優勢，對醫療條件相對欠缺的醫療機構進行遠程會診和諮詢。
實現這兩種分級診療模式，主要是「兩個平台」和「兩個中心」的構建。「兩個平台」就是層級轉診平台、遠程醫療平台；「兩個中心」就是醫療和臨床大數據共享與發布中心和醫學影像數字存儲中心。在建設的過程中，需要以患者和醫療數據為中心，整合在分級診療或雙向轉診過程中形成的與患者相關的診斷記錄、檢驗報告、檢查報告等一系列完整的醫療資料，在區域內打通各醫療機構的醫療信息壁壘，建立區域性醫療數據資料共享的醫療檢查平台，實現診斷信息、放射超聲病理等多領域的影像信息、臨床生化檢驗信息、病案首頁、病歷病程、手術記錄、康復記錄等全過程診療信息的互聯互通，使層級轉診、遠程醫療等場景下醫療資料可無阻礙傳遞與共享。這「兩個平台」和「兩個中心」組成的「三大體系」構成了區域分級診療的骨架。以此為基礎，醫院向患者、醫生、醫療機構提供應用端，最終實現將整個區域的醫療主體納入信息化網絡。
給醫療生態圈注入新活力
在循證醫學發展的今天，醫技平台的建立首先是確保檢驗檢查的質量和互認程度，同時降低患者費用。利用三級綜合甲等醫院現有條件成立檢查中心，對一定區域內的基層醫院提供對口服務，共享檢驗檢查資源和結果。根據患者病情需要進一步檢查診斷時，基層醫生可以對接三級綜合甲等醫院的檢查中心開具相應檢查單，患者按預約時間做檢查。檢查結果通過網絡實時傳送到基層醫生的診療系統中，基層醫生根據檢查結果做出診療或與三級綜合甲等醫院醫生進行遠程會診。患者通過檢查發現危重症需要向上轉診時及時轉診。這一模式可增強患者對於社區醫生的信任程度，有助於引導患者去社區醫院看病,充分發揮基層醫療機構和三級綜合甲等醫院各自的優勢。
醫療資源的共享，減少因購置大型醫療設備的政府財政支出，減少培養各種醫療人員所承擔的人力成本（如培養周期長、職業風險高、技術難度大）。同時充分利用三級醫院成熟的醫療檢驗檢查平台，解決因患者分流而帶來的人力資源閒置的情況。
以醫院為中心的網際網路醫院的模式，一方面加強了學科間的聯繫，優化了人力資源，另一方面促進醫院進一步提高自身專業水平。人員的統一管理，有助於效率管理，建立成本與產出之間的評價體系，以幫助醫院平衡學科發展、人力資源落實人才培養計劃，建立以區域醫療為中心、以醫改任務為導向，創立科學、高效可持續發展的人力資源管理體系。
醫療安全一直是醫患雙方關心的底線，這也是醫院最核心的內容。以大型綜合性醫院為核心的網際網路醫院，對於醫療質量的輸出端有著質量控制，必須在大數據產業中嚴格技術和制度的綜合保障。建立區域醫療聯合體和聯動機制、實現城市醫院資源整合、覆蓋以基層醫療機構為龍頭的基層醫療機構，成為緩解醫藥衛生「看病難、看病貴」的有效途徑之一。以「網際網路+」為手段，提升基層醫療機構的服務能力是必然的趨勢。三個體系的建立，有助於降低醫療成本，讓優質醫療資源輻射帶動基層醫療資源，使得基層醫療服務能力不斷提高，從而有效地滿足群眾多層次、多樣化的健康服務需求，實現醫療服務制度的創新，打破「投入服務孤島、業務能力煙囪」，形成醫聯綠洲，給醫療生態圈注入新活力，有益於醫聯體內各主體，也有益於民眾。
文/朝陽醫院 梁金鳳