醫聖張仲景所傳諸方，雖然在當初創方之時，主治病症比較單一，但是隨著後世醫家的研究和驗證，發現仲景很多方劑在後世的臨床使用中，大有突破，很多方劑在現代臨床中大放異彩。比如大柴胡湯，原本在《傷寒論》和《金匱要略》中就是一個普通的方劑，但是誰承想，它在現代，對於肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、結石症、痢疾等消化系統疾病，療效非常顯著，尤其是在多種急腹症治療方面，令人矚目[1]。這不得不說，仲景經方，真的是「穿越千年」，依然「熠熠生輝」！
大柴胡湯這麼厲害，究竟是由哪些中藥組成的呢？它主要由「柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），枳實四枚（炙），大黃二兩，大棗十二枚（擘），生薑五兩（切）」等8味中藥組成，具體煎煮方法，是用以2400毫升水，煮取藥液1200毫升，去掉藥渣，再煮，煮取藥液600毫升，溫服，每次200毫升，每天三次。現代通用劑量為：柴胡15克，黃芩9克，芍藥9克，半夏9克，枳實9克，大黃6克，大棗4枚，生薑15克，水煎服。這裡需要注意的是，半夏需要先煎，大黃需要後下。
那麼，大柴胡湯的配伍，究竟有什麼奧秘呢？全方以柴胡、大黃為君藥，其中柴胡專入少陽，可以起到疏邪透表的作用，大黃能入陽明，可以起到泄熱通腑的作用；以黃芩、枳實為臣藥，其中黃芩可以清少陽鬱熱的作用，枳實可以行氣破結；芍藥、半夏、生薑為佐藥，其中芍藥起到緩急止痛的作用，半夏可以起到和胃降逆的作用，生薑降逆止嘔的作用；以大棗為使藥，主要起到和中益氣、調和營衛、調和諸藥的作用。諸藥合用，主要起到和解少陽、內瀉熱結的作用。
大柴胡湯里雖然只有八味中藥，但是其中的配伍關係卻千絲萬縷。柴胡配黃芩，可以更好的和解少陽；枳實配大黃，可以內泄熱結，行氣消痞；芍藥配大黃，可以治療腹中實痛；芍藥配枳實，可以調和氣血，除心下滿痛；半夏配生薑，增強止嘔的能力，同時還能減毒增效；大棗配芍藥，酸甘化陰，既可以防止熱邪入里傷陰，又可以防止枳實、大黃的瀉下傷陰之弊；大棗配生薑，可以調和營衛。不難看出，大柴胡湯的配伍，真是妙極妙極！
大柴胡湯是由小柴胡湯去掉人參、甘草，加上大黃、枳實、芍藥組成的，也可以說是小柴胡湯與小承氣湯的合方。小柴胡湯是和解少陽的主方，而小承氣湯是瀉下陽明的輕劑，二者合方，可以少陽陽明同治，表里雙解。大柴胡湯的主要功能是和解少陽、內泄熱結，主要適用於少陽、陽明合病，臨床上多以往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，鬱郁微煩，心下滿痛或心下痞硬，大便不解或協熱下利等為主要症狀，舌脈上，常以舌苔黃，脈弦數有力為特徵。
從藥物組成來看，大柴胡湯是小柴胡湯去掉了人參、甘草與小承氣湯去掉了厚朴的組合，所以，大柴胡湯則是以和解少陽為主，內泄熱結為輔，更適合少陽初入陽明的病症。為什麼要從小柴胡湯中去掉人參和甘草呢？主要是因為少陽的病邪以漸進的方式傳里，陽明實熱已結，而且正氣不虛，所以可以去掉補氣的人參和甘草；之所以去掉小承氣湯的厚朴，主要是因為痞滿的程度並不重，枳實足矣。當然，還有另一個原因，就是枳實與芍藥組合，是宗枳實芍藥散之義，具有除滿止痛的作用。所以，大柴胡湯其實可以看作是小柴胡湯、小承氣湯、枳實芍藥散三個經方的合方。
不過，對於大柴胡湯，歷來也有很多爭議。第一個爭議是大柴胡湯這個方劑中到底應不應該有大黃這味中藥。在《傷寒論》里，大柴胡湯沒有大黃這味中藥，但在《金匱要略》里大柴胡湯有大黃。對於大柴胡湯到底加不加大黃，主要有三點觀點，一是無大黃論，認為大柴胡湯不需要加大黃，主要以清代醫家柯韻伯為代表；二是兩可擇一論，認為大柴胡湯可以有大黃，也沒有沒有大黃，主要以近代名醫張錫純為代表；三是有大黃論，認為大柴胡湯必須有大黃，這是歷代大部分醫家的共識。那麼，這個大柴胡湯到底應不應該有大黃呢？答案是應該有。理由是什麼呢？因為在《傷寒論》的106條有這樣一句話「與大柴胡湯下之則愈」，如果大柴胡湯中沒有大黃，那麼這個「下之則愈」就無處安放了！
第二個爭議是大柴胡湯到底歸屬哪一類方劑。這個爭議的源頭是從清代名醫汪昂開始的，在《醫方集解》和《湯頭歌訣》里，大柴胡湯是屬於「表里之劑」，但是清代名醫柯韻伯在《傷寒來蘇集》中認為大柴胡湯「為下劑，非和劑」。而後來的《方劑學》教材，主要有兩種觀點，一種是大柴胡湯屬於表里之劑，另一種是大柴胡湯是和解之劑。那麼，大柴胡湯如果要做方劑歸類，到底哪一類呢？從《傷寒》《金匱》的原文來看，都提到了「下之」，《傷寒論》說「與大柴胡湯下之則愈」，《金匱要略》說，「宜下之，宜大柴胡湯」，這就充分說明大柴胡湯證，必然是有里實證的，所以，對於方劑歸類，如果不能為大柴胡湯獨開一類，那麼，還是歸為表里之劑為好。對此，李飛教授等認為，大柴胡湯定義為「和解之中又有瀉下之義」，似乎更為合適[2]。
第三個爭議是大柴胡湯的治證究竟是什麼。元代醫家王好古、明代醫家吳昆等認為，大柴胡湯的治證是表證未除、里證又急證；但是清代名醫吳謙、近代名醫李疇人等認為，大柴胡湯的治證是少陽證又有里證。尤其是吳謙提出的「解半表之功捷」「攻半里之效徐」，頗為精妙。不過從大柴胡湯的方藥組成來看，它的大部頭是在少陽證，小部頭在陽明證，誠如劉敏教授等認為，大柴胡湯證當是少陽病而「熱結在里」為主要病機的病證[3]。
雖然大柴胡湯存在諸多爭議，但依然不影響它成為臨床中的一個奇效良方。現代藥理對它也有深入探索，藥理研究表明，大柴胡湯具有保肝、利膽、抗炎、降血脂[4-5]，抑制膽石形成，抑制胃腸道平滑肌痙攣，抗潰瘍，解熱，瀉下，抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集[4]，降血糖[5]等藥理作用。在現代臨床中，大柴胡湯及其加減方，可用於治療膽石症、膽囊炎、胰腺炎，病毒性肝炎，高脂血症、脂肪肝，發熱，膽汁反流性胃炎，胃、十二指腸潰瘍[4]；黃疸型肝炎，肺炎，糖尿病及合併症[5]；急性胰腺炎，膽囊切除後綜合徵，麻痹性腸梗阻，尿路結石，小兒發熱，癌性發熱[6]等疾病。
對於大柴胡湯的證治規律，值得臨床重視。有研究發現，大柴胡湯的臨床應用十分廣泛，但大柴胡湯證的疾病譜，以消化系統疾病最多，消化系疾病中以急慢性膽囊炎、膽石症、急性胰腺炎、胃炎、肝炎、腸梗阻為多見，闌尾炎、便秘等均有使用；而對於大柴胡湯的加減化裁及用藥規律，主要分為必備藥物、常備藥物和可備藥物，其中柴胡和大黃為必備藥物，柴胡的常用劑量為10-15g，大黃的常用劑量為9-15g；黃芩、芍藥、枳實為常備藥物，黃芩的常用劑量為9-15g，芍藥即可用赤芍，也可用白芍，芍藥的常用劑量為10-15g，如果用枳實，那麼枳實的常用劑量為9-15g，如果用枳殼，那麼枳殼的常用劑量為10-20g；半夏、生薑、大棗為可備藥物，半夏的常用劑量為9-12g，生薑的常用劑量為6-12g或3片，大棗的常用劑量為10-12g或4-6枚[7]。
不難看出，一個大柴胡湯，不愧是小柴胡湯、小承氣湯、枳實芍藥散的合方，雖然最初是用來治療少陽陽明合病和心下滿痛的，但是在後世醫家的不斷臨床實踐，以及現代藥理的不斷深入研究，大柴胡湯的應用範圍已經相當廣泛了，內外婦兒等科疾病，都有它的用武之地。尤其是對於消化系統疾病、急腹症等疾病的治療，更是「霞光萬道」，堪稱消化系統的「守護神」。除此之外，大柴胡湯在降血糖、降血脂方面，也有更多發展空間，通過拆方研究，大柴胡湯在未來對抗腫瘤方面也會有更為廣闊的舞台。
參考文獻
[1]熊曼琪.中醫藥學高級叢書·傷寒論（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2011.
[2]李飛.中醫藥學高級叢書·方劑學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2011.
[3]劉敏，閆軍堂，王慶國.談大柴胡湯方證要義及臨床應用[J].遼寧中醫藥大學學報，2016，18（9）：150-153.
[4]沈映君.中醫藥學高級叢書·中藥藥理學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2011.
[5]宋小雪，黃金鳳，田明，等.大柴胡湯的藥理及臨床應用[J].中醫藥學報，2019，47（4）：112-116.
[6]陳紀藩.中醫藥學高級叢書·金匱要略（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2011.
[7]陶方澤，周小敏，瞿融.大柴胡湯方證證治規律研究[J].中醫藥導報，2009，15（6）：13-18.
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