2002年,美國上映的電影《貓鼠遊戲》講述了一個犯罪天才的故事。主角是一個年僅16歲的少年,他從沒有學習過駕駛技術,卻冒充飛機副駕駛,免費乘坐航班在全國各地飛行;他沒有上過大學,卻成功應聘醫院的值班大夫;他沒有學過法律,卻成為檢察官助理;他偽造支票,成功套取數百萬美元,成為FBI有史以來年齡最小的通緝犯。但這不僅僅是一部電影,這是歷史上真實發生的故事。
故事的主角叫做弗蘭克·阿巴格內爾,出生於美國紐約。他利用各種系統和組織的漏洞,獲取信任,並騙取巨額財富。在服刑期滿出獄後,他幫助FBI抓獲了多名金融騙術高手,並成為聯邦調查局的研究專員。
在這個讓人匪夷所思的事件中,人們最好奇的問題是:他是如何在這些複雜系統中冒充如此重要的身份,卻沒有被拆穿的?
弗蘭克·阿巴格內爾無疑是一個高智商人才,但也說明這些重要系統內部存在問題。一旦這些問題被人利用,就能輕易的造成系統失靈,發生災難性事件。
哈佛大學的克里斯·克利爾菲爾德和多倫多大學的安德拉什·蒂爾克斯克對當代社會各個領域發生的災難性事件進行了深入的研究,這些領域包括金融領域、航空領域、醫療領域甚至郵局、大學和奧斯卡頒獎典禮。他們發現這些災難性事件的背後都有規律可循。在兩個人的著作《崩潰》中,他們分析了這些災難發生的深刻原因,並探討解決方法,如何及時發現系統漏洞,讓系統遠離崩潰。
什麼樣的系統容易發生災難性崩潰呢?
克里斯·克利爾菲爾德 和安德拉什·蒂爾克斯克認為造成系統發生災難性崩潰的原因主要有以下兩個:
一、系統的複雜性和緊密耦合性
社會學教授查爾斯培洛在對著名的三里島核泄漏事故的調研中發現,有兩個因素促使系統容易發生崩潰:系統的複雜程度和緊密耦合程度。
當系統各部分之間的關係像蜘蛛網一樣錯綜複雜時,就容易發生蝴蝶效應,一個小失誤被無限放大,釀成災難性事故。
2015年天津濱海新區發生連續性爆炸事件,導致大面積區域受到影響,參與救援的30餘輛消防車和7641輛商品汽車全部損毀,造成165人傷亡,多家公司資產嚴重受損,被迫遷址。經過調查,事故的起因是由於濕潤劑散失,倉庫內的硝化棉造成乾燥起火,引發相鄰貨櫃內的硝酸銨等危險化學物品相繼發生爆炸。
在這起災難事故中,倉庫區對危險貨物的混亂管理,危險物品的大量堆放造成了系統的複雜性,以致於在火災剛發生時,難以預計到如此嚴重的後果。
現在技術的發展,讓各種儀器設備越來越先進,我們通過簡單的指示就能操縱複雜的機器。但是在享受這些便利的同時,也讓我們對儀器形成依賴,無法掌握現場的真實情況。人們的行為更容被錯誤的儀器指示誤導。
如果系統的緊密耦合性過高,當一個部分出現問題,就容易引發多米諾效應,造成系統性崩潰。
同樣以天津濱海新區的爆炸事件為例,除了管理的混亂性,各種危險易爆的化學藥品緊密堆放,缺乏隔離和阻燃設施,缺乏緩和的餘地也是造成災難性後果的重要原因之一。
培洛根據這一系統理論,制定了一個判斷系統危險程度的矩陣:
x軸和y軸分別表示系統的複雜程度和緊密耦合性。
當我們將系統按照這個矩陣進行衡量時,那些位於矩陣右上方的系統,表示複雜性和緊密耦合性最高,這些系統發生崩潰的機率也最大。作者克里斯·克利爾菲爾德認為,「如果系統兩者都具備,那麼你就應該知道,在這種系統中重大失誤遲早會發生。」
二、人們對微弱警示信號的忽視
被稱為「永不沉沒的客輪」鐵達尼號在第一次航行時就撞到雪山發生海難,造成了1500多人葬生海底,這在當時堪稱最嚴重的一次航海事故。事後人們經過調查發現,當鐵達尼號駛入冰山密集的海面區域時,先後收到過六次來自周圍航船的警示信號,但訊息均被電報員忽略,船長愛德華·史密斯也沒有將這些警告放在心上。對重要的信號缺乏必要的重視最終導致了悲劇的發生。
系統的崩潰通常不會瞬間發生,在這之前,它會發出很多預警信息。比如在水管破裂之前總會發生漏水現象,車胎報廢之前也會發生胎壓不穩的情況。但是想讓人們及時注意並重視這些信息並不容易。大部分人存在僥倖心理,只要表面上看上去沒有大問題,就會掉以輕心,導致悲劇的發生。「 千里之堤潰於蟻穴,失之毫釐謬以千里」 古人對後人早有警示:微不足道的小事情也要重視,否則就會釀成大錯。
系統的複雜性也會造成人們對警示信號的忽視,因為人們很難直觀的看到這些微弱的警示信號與災難性結果之間的聯繫。培洛認為,「當人們搞不清楚狀況時,就會構建一個與期待的世界相符的信息,並找出理由排除那些可能與之牴觸的信息。 」這種心理導致我們選擇性失明,也容易錯過預防災難發生的關鍵信息。
針對以上兩種原因,我們可以採取以下應對措施,防止系統崩潰,減少災難事件的發生。
一、減少系統的複雜性
《崩潰》中提到關於系統複雜程度的一個原則:「不要讓任何系統的複雜程度超過它需要達到的程度。」否則系統的安全性措施也會成為災難發生的根源之一。
該書中提到了第89屆奧斯卡頒獎典禮現場發生的一件糗事:主持人搞錯了奧斯卡金像獎最佳影片的獲得者。這種情況通常很少出現,因為評審結果會製作成白紙黑字的卡片送到宣讀人的手中,只需要照著念出來即可。但是負責統計選票的人員為了防止萬無一失,為每一個評審結果準備了相同的兩張卡片。在傳遞信封的過程中,負責人將第二張最佳女演員的卡片當做最佳影片送了出去,導致出現了尷尬的一幕。
看起來完美的計劃,實則增加了整個系統的複雜性,也就提高了風險發生的機率。減少系統不必要的環節,讓步驟簡單明了,也能增加系統的透明度,有利於降低災難性假設發生的可能性。
制定標準也有利於降低系統的複雜性。這種方法在20世紀由加拿大的一個醫師團隊發明。當踝關節骨折時,醫生依據個人經驗進行肉眼診斷時,會經常出現失誤,而讓病人反覆去做X射線檢查,不僅會帶來放射性風險大,也很耗費時間。為了改變這一狀況,該醫師團隊為肉眼診斷製作了標準:從疼痛、年齡、承重和骨頭壓痛這四個重要方面,對骨折情況進行診斷,根據這四個方面的表現情況來判定診斷結果。結果表明,這種診斷方法極大的提高了醫生診斷結果的正確率。
在日常生活中,比如買房子,需要考慮的因素太多,難以抉擇時,也可以採用這種方法。制定選房標準,減少這件事情的複雜性,做出最優質的的選擇。這種標準可以如下所示:
二、降低系統的緊密耦合性
降低耦合性就是減少各部分之間的關聯。當一個部件出現問題時,減少對系統其他部分的影響,從而降低系統的整體風險。美國波音公司生產的每一架客機的零部件都來自上千家工廠,有的工廠只負責生產其中一個零部件。這種離散式生產模式,通過降低系統各組成之間的耦合程度,增加了組件的靈活性,便於機器升級改造。也不會因為少數零件的進度拖延,影響到整個產品的生產周期。
國際項目管理協會PMI規定,在制定項目進度計劃時,要考量每個活動的提前量和滯後量,也是為了在各個活動之間預留出緩衝時間,確保進度計劃的有效性和合理性。
三、讓失敗的微弱信號發生作用
如果系統崩潰前發出的警示信號能得到人們足夠的重視,很多災難性事件就能得以避免。但是這並不容易實現,鼓勵人們說出觀察到的異常現象,喚起人們對警示信號的重視,需要一定的技巧。
1、鼓勵個人意見
作者克里斯·克利爾菲爾德說:「不同意見是珍貴的商品,可以幫助我們在複雜緊密耦合的系統中發掘重要的威脅。 」
在團隊中發表不同的意見需要很大的勇氣。神經科學證明,大腦會渴望建立與他人一致的想法。當我們發表與團隊意見有偏差的想法時,就會觸發大腦對錯誤信息的反饋,你會感覺忐忑不安,缺乏信心。而當我們服從大眾意見時,會觸發大腦的獎勵機制,人們會感覺身心輕鬆。
開放型的組織文化有利於鼓勵人們暢所欲言。在一個團隊中軟化領導者的權威,展示領導者的包容和開放,創造良好的文化氛圍,給予團隊成員充足的參與感和責任感,才能獲得更多的反饋信息。歷史上唐太宗重用魏徵,除了因為他的政治才能,也是在借用魏徵展示自己包容、大度的形象,以便得以廣開言路,獲得更多賢士的輔佐,讓王朝興盛繁榮。
2、建立多元化的團隊
在多元化的團隊中,人們可能來自不同的文化,擁有不同的專業背景,這些差異性可能讓團隊無法順利達成一致意見,但也能帶來新穎的觀點和獨特的視角,幫助人們更全面的看待問題。
另外,在多元化的團隊中,人們更願意保持謹慎和懷疑的態度,發表觀點的時候也會更加客觀。試驗研究表明,在多元型市場中,每個人都抱有更具懷疑性的態度,更具有批判精神。
3、鼓勵人們發散思維
頭腦風暴是經常使用的創意工具,通過各抒己見,可以挖掘出更多潛在的或沒有被重視的問題。但是這個方法有一個缺點:人們在發言的時候,很容易受限于思維慣性,或者被其他人的觀點影響,難以提出新穎的觀點。所以單純鼓勵人們發散思考並不能起到很好的作用。
研究人員佳里克萊因發明了一種事前檢驗方法:即通過想像一件事情已經發生,來鼓勵人們思考導致這一情況的原因。在心理學領域,它稱之為未來的後見之明。
一家頂級商業學院曾做過一個調查驗證這種方法。面對同一群人,他們對同一個問題,進行了不同版本的提問,得到的答案卻相差很大。當提問者採取事前檢查的方法進行提問時,讓回答者通過想像假設的結果,來倒推原因時,人們能進行更深刻,更全面的思考。
心理學家加里.克萊因認為:「這種方法重新組織了我們考慮原因的出發點。即使我們只是在想像中看到了結果,但人們的整個活動發生了變化,從試圖避免可能破壞和諧的任何東西,變為試圖讓潛在的問題浮出水面。 」在這個過程中,人們的思維更敏銳,更具洞察力
這些方法可以鼓勵人們暢所欲言,分享每個人的觀點和視角,發現系統中的問題,下一步就要通過這些問題來不斷改善系統,提高系統的安全性。我們可以參考書中給出的循環機制:搜集信息->修補表面上的問題->找到這些問題發生的根本原因->將這些信息在系統中分享->審核採取的措施是否有效解決了問題。
作者克里斯.可利爾菲爾德在《崩潰》中寫道「 雖然我們知道解決系統崩潰的辦法,而且這些辦法,並沒有什麼驚人之處。但是這些解決辦法卻很少應用在實際工作中。」無論多麼強大的科技都無法做到萬無一失,我們需要在日常生活中不斷踐行這些方法,才能有效預防系統的崩潰。