說起護理差錯，是不是各位美小護的心情都很複雜…
任何護理差錯都會影響治療工作的順利進行或給患者增加痛苦和不良後果，因此，防止護理差錯的發生是提高護理工作質量的前提。對發生的護理問題進行分析、討論、優化工作流程、總結經驗教訓，是提高優質護理、改善護患關係的重要環節。
漏執行醫囑事件
事件經過：患者於2019-6-24 20:28急診入院，診斷：腸梗阻，患者家屬去辦理入院手續，護士A遵口頭醫囑給予患者曲馬多100mg，肌肉注射，灌腸一次，灌腸後排出大量塊狀大便及大量氣體，家屬辦理入院手續後，醫生於21:06開醫囑時，新開留置胃管醫囑，護士核對醫囑時未核對出留置胃管醫囑。次日晨責任護士處理停止留置胃管醫囑時才發現漏執行醫囑，立即詢問管床醫生，患者病情好轉，無需胃腸減壓，醫囑給予停止，填寫護理安全（不良）事件報告單，進行上報。
下午集體分析、討論、發言：
發言
護士B：應雙人核對，嚴格執行查對制度
護士C：對疾病知識了解，掌握病人治療，有疑問的應及時與醫生溝通
護士D：嚴格執行查對制度，加強慎獨精神
護士E ：雙班核查（晚、夜班）
……
護士長總結：
人為方面：1、認真核對各種醫囑2、掌握患者疾病狀況3、嚴格執行查對制度4、加強慎獨精神5、及時與醫生做好跟蹤落實6、加強雙班互相督導。
機制方面：1、當班護士應嚴格執行三查七對制度2、雙人核查，嚴格落實交接班制度。
環節方面：1、及時與醫生做好溝通2、雙班做好嚴格交接。
設備方面：特殊醫囑系統自動提醒功能。
三查七對未落實事件
事件經過：實習護士小M為預出院患者更換液體時，發現自己之前更換的5%葡萄糖250ml+維生素C3.0g+維生素B66ml的瓶簽貼在5%葡萄糖500ml的液體瓶上，且液體已輸入完畢，立即為患者更換下一瓶液體後尋找帶教老師小A，詳細說明事情經過後，護士小A與管床醫生一起向患者做好解釋工作並取得患者的理解。立即告訴護士長、填寫護理安全（不良）事件報告單，進行上報。
下午集體分析、討論、發言：
發言：
護士B：嚴格執行查對制度及給藥制度
護士C：實習生做到放手不放眼
護士D：加強慎獨精神
護士E ：加強自律精神、嚴格規章制度的落實
……
護士長總結：
人為方面：各個環節均需嚴格執行三查七對制度
機制方面：嚴格規章制度的落實
環節方面：掛液體與輸液體之前均需嚴格執行三查七對制度及給藥制度，嚴格落實規章制度
法律方面：學習相關法律知識，增強風險意識
嚴格執行三查七對制度及給藥制度，規章制度的落實不要流於形式。要有前車之鑑，每個案件的背後都有一個血淋淋的故事，一定要認真核對，學習相關法律知識，增強風險意識。
為表達對此次事件的愧疚與歉意，附檢討書一份
檢討書
尊敬的護士長、各位同事大家好
作為一名護士，為病人做好治療，服務好每一位患者是我們應盡的義務，而作為一名老員工，帶教好自己的學生是我們的義務，更是我們不可推卸的責任，就本次事件，犯的是原則性的問題，像護士長說的那樣，說小了是制度流於形式，說大了就是草菅人命。為了能更好的認識及改正自己的錯誤我將作出以下深刻檢討：
工作不嚴謹，三查七對落實不到位，未做到認真核查。
慎獨精神不強，風險意識淡薄，未嚴格按照流程及制度工作，未依據事實，全憑感覺。
未對自己負責、對病人、對學生負責，愧對學生、病人的信賴。
我認為應該從以下方面改正自己的錯誤與不足：
像實習生學習，嚴格執行三查七對制度，把「三查七對」落實到工作中去，為每一位病人做治療護理的時候均應認真核對，確認無誤後執行，把病人當親人、家人，用心護理、用心呵護。
加強慎獨精神，學會規避風險，任何治療與操作不能憑「感覺」、按最正確的標準嚴格要求自己，對不清楚的、模糊的、有疑問的問題，一定要弄明白再去執行，做個「明明白白」的人。病人以性命相托，我們應全力以赴。
作為一名老員工，應以榜樣的標準要求自己，在工作中嚴格要求自己，同事之間密切配合、相互提醒，在帶教中做到「放手不放眼」，在以後的工作中將以「安全第一、速度第二」作為一條準則。
各位同事，我感到非常抱歉
從這一刻起，我將認真執行上述所述，也請大家監督本人。
檢討人：XXX
護理工作性質的特殊性，註定了會有這樣那樣的「不完美」「小瑕疵」，發生差錯事故以後，一定不要抱有僥倖心理、不願公開或上報，只有正面面對，才能真正吸取經驗教訓。在護理工作的道路上我們要學會吃別人一盞長自己一智，不要等付出了慘痛的代價才後悔、遺憾。嚴格執行各種規章制度、加強慎獨精神、自律精神，相信大家都能在護理道路上越行越遠！
來源：「護士網」公眾號
想了解更多資訊，歡迎關注我們的今日頭條號（中華現代護理雜誌）和微信公眾號（cjmn2015）
歡迎您到中華現代護理雜誌平台投稿：[email protected]