作者：中華醫學會 中華醫學會雜誌社 中華醫學會全科醫學分會 中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會 心血管系統疾病基層診療指南編寫專家組
本文刊於：中華全科醫師雜誌,2019,18(8):723-731
基層高血壓防治的主要宗旨：根據基層醫療單位以全科為特點的疾病管理體系，充分利用社區慢性病防控網絡和隨診體系，指導基層醫療機構和醫護人員管理高血壓及相關疾病患者。
根據各地區醫保政策和基層服務水平存在很大差異的現狀，高血壓基層實踐版在相關高血壓管理中結合科學證據和衛生經濟學原則做兩個層次推薦，即基本推薦和優化推薦。
一、定義與分類
高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低於140/90 mmHg，仍應診斷高血壓。
根據血壓升高水平，進一步將高血壓分為1、2和3級[1]。血壓水平分類和定義見表1。
二、診斷、危險分層與轉診
（一）診斷及評估[1,2]
1．血壓測量：
在臨床和人群防治工作中，主要採用診室血壓測量和診室外血壓測量，後者包括動態血壓監測（ABPM）和家庭血壓監測（HBPM）。不同血壓測量方法的評價和高血壓的診斷標準見表2。
基本推薦：在醫療機構所有高血壓患者都需做診室血壓測量；鼓勵患者做HBPM。
優化推薦：在基本推薦基礎上，有條件的醫療機構可配備ABPM設備，有ABPM指征的患者需做該項檢測。
（1）診室血壓測量：由醫護人員在標準條件下按統一規範進行測量。
（2）ABPM：採用無創自動血壓測量儀器，監測全天血壓水平。主要在醫療機構使用。
（3）HBPM：也稱自測血壓或家庭血壓測量。HBPM有助於增強患者健康參與意識，改善患者治療依從性，適合患者長期血壓監測。隨著血壓遙測技術和設備的進展，基於網際網路的家庭血壓遠程監測和管理可望成為未來血壓管理新模式。
2．病史、體格檢查及實驗室檢查：
（1）應全面詳細了解患者病史，包括以下內容：
家族史：詢問患者有無高血壓家族史以及心血管疾病家族史。
病程：初次發現或診斷高血壓的時間、場合，了解血壓最高水平。
高血壓藥物治療史：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及有無不良反應。
高血壓相關的心腦血管疾病的病史：如卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、腎臟疾病和性功能異常等症狀和治療情況。
臨床症狀：表現各異，部分高血壓患者並無特異性症狀。詢問是否有頭痛、頭暈、噁心、頸項強直以及夜尿多、無力、發作性軟癱等；陣發性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發性高血壓的症狀。
生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙情況、體力活動量，體重變化及睡眠習慣等。
心理社會因素：包括家庭情況、工作環境、工作和生活經歷事件、文化程度以及有無精神創傷等。
（2）體格檢查：主要包括測量血壓、脈率、BMI、腰圍及臀圍，聽診注意心臟心音及心率和心律,血管雜音（頸動脈、腎動脈、腹主動脈等)，檢查四肢動脈搏動和神經系統體徵等。
（3）實驗室檢查：
基本項目：血生化（血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、外周血常規、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）、心電圖等。
推薦項目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血高敏CRP、超聲心動圖、頸動脈B型超聲、眼底以及X線胸片等。
選擇項目：主要涉及基層醫院不能做，但臨床需要依此進行風險分層的檢查以及與繼發性高血壓有關的檢查，一般建議到上級醫院檢查。
3．心血管風險分層：
基本推薦：根據病史、體格檢查和基本推薦的實驗室檢查項目，採用簡易風險分層方法，對心血管風險進行分層。
優化推薦：根據全面的風險分層方法，對心血管風險進行分層。
高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，需對患者進行心血管綜合風險的評估並分層。高血壓患者的心血管綜合風險分層，有利於確定啟動降壓治療的時機，優化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標和進行患者的綜合管理。
（1）簡易心血管分層方法：高血壓危險評估的臨床路徑見圖1。
註：a具體值參見文獻[2]；eGFR估算的腎小球濾過率；TIA短暫性腦缺血發作；1 mmHg=0.133 kPa
圖1 高血壓危險評估的臨床路徑
（2）全面風險分層方法：血壓升高患者的心血管風險水平分層[2]及影響高血壓患者心血管預後的危險因素見表3、表4。
（二）轉診建議
1．社區初診高血壓轉出條件：
（1）合併嚴重的臨床情況或靶器官損害需進一步評估治療。
（2）懷疑繼發性高血壓患者。
（3）妊娠和哺乳期婦女。
（4）高血壓急症及亞急症。
2．社區隨診高血壓轉出條件：
（1）難治性高血壓。
（2）隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患或原有疾病加重。
（3）患者服降壓藥後出現不能解釋或難以處理的不良反應。
（4）高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。
三、治療
（一）改善生活方式
（二）藥物治療
1．藥物治療原則：
（1）起始劑量：一般患者採用常規劑量；老年人特別是高齡老年人從安全考慮，初始治療可先採用小劑量，能耐受增加至常規劑量及足劑量[7,8,9,10,11]。
（2）長效降壓藥物：優先推薦可以維持24 h的長效降壓藥物。如使用中、短效製劑，則需每天2~3次給藥，以達到平穩控制血壓[1,12,13,14,15,16]。
（3）聯合治療：對SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、高危患者和單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方製劑。對SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的中危患者，從依從性考慮，固定復方製劑有更好的適應性；為早期達標,在保證患者安全情況下也可起始聯合治療[17]。
（4）個體化治療：根據患者合併症的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意願或長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。
（5）藥物經濟學：高血壓需終生治療，需要考慮成本/效益。
2．治療藥物的選擇：
根據適應證選擇降壓藥物，臨床常用藥物和指征見表5[1,2]。
3．聯合治療：
聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法[18]。為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或以上降壓藥物。高血壓聯合治療方案見圖2。
註：SBP收縮壓；DBP收縮壓；C鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）；A血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；D噻嗪類利尿劑；B β受體阻滯劑；F固定復方製劑；a對血壓≥140/90 mmHg的高血壓患者，也可起始聯合治療；b包括劑量遞增到足劑量；1 mmHg=0.133 kPa
圖2 高血壓患者單藥或聯合治療方案
4．特殊人群的降壓治療方案：
特殊人群主要包括老年和有合併症的患者。
（1）老年高血壓：
（2）高血壓合併卒中：
（3）高血壓合併冠心病：
（4）高血壓合併心力衰竭：
（5）高血壓合併腎臟疾病：
（6）高血壓合併糖尿病：
（7）難治性高血壓：
定義：在改善生活方式基礎上應用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，診室和診室外（包括ABPM或HBPM）血壓值仍在目標水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達標，稱難治性高血壓。
確定患者是否屬於難治性高血壓常需配合採用診室外血壓測量（ABPM或HBPM），以排除白大衣血壓效應以及假性高血壓。
尋找影響血壓控制不良的原因和並存的疾病因素[1]：較常見的原因是患者治療依從性差（未堅持服藥）；降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；應用了拮抗降壓療效的藥物，包括口服避孕藥、環孢素、促紅細胞生成素、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、抗抑鬱藥，古柯鹼及某些中藥（如甘草、麻黃）等；其他影響因素，如不良生活方式、肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些並存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮/抑鬱等。患者可能存在一種以上可糾正或難以糾正的原因。排除上述因素後，應警惕繼發性高血壓的可能，啟動繼發性高血壓篩查。
處理原則[24,25,26]：
經初步篩查並去除病因，仍不能有效控制血壓的患者，應轉診。
提倡診室外血壓測量（ABPM及HBPM），與患者有效溝通。關注患者長期用藥依從性。
儘量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。
調整降壓聯合方案。
（三）高血壓患者治療流程
1．無合併症高血壓患者的治療流程：
無合併症高血壓患者的治療流程見圖3。
註：如不達標轉上級醫院評估和治療；SBP收縮壓；DBP舒張壓；C鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）；D利尿劑；A血管緊張素轉換酶抑制劑；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；B β受體阻滯劑；SPC單片固定復方（包括新型以及國產傳統長效復方）；心率快時加β受體阻滯劑；1 mmHg=0.133 kPa
圖3 無合併症高血壓患者的治療流程
2．有合併症高血壓患者的治療流程：
有合併症高血壓患者的治療流程見圖4。
註：A血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；B β受體阻滯劑；C鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）；D利尿劑
圖4 有合併症高血壓患者的治療流程
四、基層醫療機構對高血壓急症和亞急症的急診處置[1,2]
（一）定義
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般SBP≥180和/或DBP≥120 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合徵（不穩定性心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品如安非他明、古柯鹼、迷幻藥等、圍手術期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分高血壓急症並不伴有特別高的血壓值，如並發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度升高，但對靶器官功能影響重大，也應視為高血壓急症，治療應使用靜脈降壓藥物。
高血壓亞急症指血壓顯著升高，但不伴急性靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致症狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主[26]。
區別高血壓急症與高血壓亞急症的唯一標準，並非血壓升高程度，而是有無新近發生的急性進行性的靶器官損害。對可疑高血壓急症患者，應進行詳盡評估，以明確是否為高血壓急症，但初始治療不要因對患者整體評價過程而延遲。高血壓急症處理流程圖見圖5。
圖5 高血壓急症的處理流程
（二）高血壓急症的治療
確診高血壓急症後，如不具備治療條件，在轉診前也應持續監測血壓及生命體徵，開通靜脈通路，儘快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，將升高的血壓初步降低或不再進一步升高時轉診。儘量避免口服短效降壓藥物，尤其不可舌下含服短效硝苯地平。
除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段（1 h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨後的2~6 h內將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。如可耐受，在以後24~48 h逐步降壓達到正常水平。對於妊娠合併高血壓急症的患者，應儘快、平穩地將血壓控制到相對安全的範圍（<150/100 mmHg），並避免血壓驟降而影響胎盤血液循環[1,27]。
五、疾病管理
對原發性高血壓患者，按照《國家基本公共衛生服務規範》[28]要求，每年要提供至少4次面對面隨訪。隨訪內容如下。
（一）建立健康檔案（SOAP）
1．主觀資料（S）：
首次接診應了解患者相關症狀、診治過程、藥物治療、伴隨疾病及其控制、康復治療等。
2．客觀資料採集（O)：
包括體格檢查，常規實驗室檢查及輔助檢查等。
3．健康問題評估（A)：
患者存在的健康問題及危險因素；疾病控制情況；有無相關併發症；併發症是否改善等。
4．制定隨訪計劃（P)：
包括危險因素干預計劃、治療計劃、檢查計劃、隨訪計劃等。
（二）隨訪評估
目的是評估心血管病發病風險、靶器官損害及並存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎。評估內容見表6。
（三）隨訪頻次
1．對血壓控制滿意，無藥物不良反應，無新發併發症或原有併發症無加重者，預約下一次隨訪時間，每1~3個月隨訪1次。
2．第一次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應的患者，結合服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量，更換或增加不同類降壓藥物，2周內隨訪。
3．對連續2次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新併發症或原有併發症加重的患者，建議轉診上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（四）健康教育
對所有患者及家屬進行有針對性的健康教育，並貫穿管理始終，內容包括對疾病的認識，飲食、運動指導，心理支持，血壓自我監測等，與患者一起制定生活方式改進目標，並在下一次隨訪時評估進展。
心血管疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：胡大一 於曉松
副組長：杜雪平 孫藝紅
秘書長：孫藝紅
心血管專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳步星（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；丁榮晶（北京大學人民醫院）；董建增（鄭州大學第一附屬醫院）；董吁鋼（中山大學附屬第一醫院）；馮廣迅（中國醫學科學院阜外醫院）；郭藝芳（河北省人民醫院）；韓凌（首都醫科大學附屬復興醫院）；胡大一（北京大學人民醫院）；華琦（首都醫科大學宣武醫院）；黃峻（江蘇省人民醫院）；李建軍（中國醫學科學院阜外醫院）；李萍（中國醫學科學院阜外醫院）；李勇（上海復旦大學附屬華山醫院）；梁岩（中國醫學科學院阜外醫院）；劉少穩（上海市第一人民醫院）；劉震宇（北京協和醫院）；皮林（清華大學附屬垂楊柳醫院）；盛莉（解放軍總醫院）；孫寧玲（北京大學人民醫院）；孫藝紅（中日友好醫院）；唐熠達（中國醫學科學院阜外醫院）；汪芳（北京醫院）；王長謙（上海交通大學醫學院第九人民醫院）；葉平（解放軍總醫院）；翟玫（中國醫學科學院阜外醫院）；張萍（北京清華長庚醫院）；張宇輝（中國醫學科學院阜外醫院）；張宇清（中國醫學科學院阜外醫院）；朱俊（中國醫學科學院阜外醫院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）；馬力（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；馬岩（北京市朝陽區潘家園第二社區衛生服務中心）；壽涓（復旦大學附屬中山醫院）；王留義（河南省人民醫院）；王榮英（河北醫科大學第二醫院）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；吳浩（北京市方莊社區衛生服務中心）；武琳（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）；習森（北京市懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心）；尹朝霞（深圳市羅湖醫院集團東門街道社康中心）；於曉松（中國醫科大學附屬第一醫院）；張兆國（北京市第一中西醫結合醫院）
本指南執筆專家：張宇清 孫寧玲 審校專家：胡大一