作者：上海市同仁醫院主管藥師 陳皓琰
腫瘤相關性貧血
腫瘤患者化療過程中會伴隨較多不良反應，包括噁心、嘔吐、脫髮、三系下降等，「貧血」也是其中常被關注的副反應之一。關於癌症患者貧血，有一個專業術語：腫瘤相關性貧血（cancer related anemia，CRA），主要是指腫瘤患者在疾病進展和治療過程中發生的貧血，特徵表現為外周血中單位容積內紅細胞數減少、血紅蛋白濃度降低或紅細胞比容降低至正常水平以下。
1、腫瘤相關性貧血的判斷
通常使用血紅蛋白（Hb）數值來進行判斷。正常成人標準範圍：（1）男性：120~160 g/L；（2）女性：110~150 g/L。腫瘤患者與健康人群存在著一定的差異性，NCCN建議腫瘤患者Hb≤110g/L 時應進行貧血評估；對於基線水平高的患者，Hb降幅≥20g/L者也應予以關注並評估。CRA分級和貧血嚴重程度評估，詳見表1。
表1 腫瘤貧血嚴重程度分級 （g/L）
血紅蛋白
中國標準
NCI標準*
WHO標準#
0級(正常)
>正常值下限
>正常值下限
>=110
1級（輕度）
90-正常值下限
100-正常值下限
95-110
2級（中度）
60-90
80-100
80-95
3級（重度）
30-60
65-80
65-80
4級（極重度）
<30
<65，威脅生命
<65
*美國國家癌症研究所（NCI）
#世界衛生組織（WHO）貧血分級標準
2、貧血的危害要知曉
貧血的危害要知曉
腫瘤患者在進行細胞毒藥物治療前，醫生會告知患者及家屬化療可能會引起骨髓抑制，囑咐要定期檢查血常規。血常規報告中，患者應該重點關注「白細胞、中性粒細胞、血小板和血紅蛋白」的數值，這就是我們常提到的「三系」。「三系下降」時，白細胞及中性粒細胞下降帶來的危險性最高，但血紅蛋白下降導致的貧血則對患者整體影響最為嚴重。
貧血最主要的症狀是疲乏、呼吸短促、心悸和皮膚黏膜蒼白，其他可見易怒/抑鬱、脫髮、頭髮或皮膚乾燥、匙狀甲、口角炎和運動耐量下降。隨著貧血的嚴重程度增加及持續時間延長，各個系統處於缺血缺氧的狀態，會損傷全身各個器官功能。
對於腫瘤患者，貧血有可能導致化療藥物劑量降低、化療時間延遲、需要輸注紅細胞等，從而增加患者的治療費用、降低化療效果和患者的生存質量、縮短生存時間等。
3、腫瘤中常見貧血類型
01、缺鐵性貧血：是消化道腫瘤患者合併貧血最常見的原因。因為胃腸道腫瘤經常是潰瘍型腫瘤，表面可以不斷滲血，造成嚴重貧血或者是消化道出血。
02、缺乏葉酸及維生素B12引起的貧血：多見於胃癌。由於胃癌進行大部甚至全胃切除之後，對葉酸及維生素B12、鐵的吸收均下降導致貧血。腸癌較少見
03、藥物引起的貧血：腫瘤相關治療（化療）引起的骨髓抑制最為常見，不同藥物引起的機率不同，比如順鉑和多西紫杉醇容易引起貧血，而奧沙利鉑、5-Fu類藥物出現貧血的幾率通常較小。
4、貧血怎麼預防和治療？
01、飲食調整
宜進食高蛋白、高維生素、含鐵豐富的食物，例如雞蛋、肉、魚類、豆類、奶製品、豬肝、豬血、瘦肉、新鮮果蔬等；通過多食富含血紅素鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質等造血原料的食物或富含維生素C等促進鐵吸收的食物是最為推薦的。
民間所謂的「補血佳品」紅棗、阿膠、紅糖水，其實並不補血。阿膠主要成分是膠原蛋白，不是造血重要原料。紅糖水和紅棗的主要成分是碳水化合物，鐵含量很少並不能很好地起到補血的作用。
此外因咖啡與濃茶中的物質會抑制體內鐵的吸收，應注意少喝咖啡與濃茶。
02、生活作息調整
保證每天約8小時睡眠時間，提高睡眠質量，是改善患者貧血和疲勞感最簡單有效的辦法。入睡困難者可考慮就醫使用助眠藥物。
每周3~5次運動，每次半小時有氧運動，如游泳、慢走慢跑、上下樓梯、太極拳等。體力狀況較差者應量力而行，床邊站立或在家中走動也是不錯的選擇。
03、藥物治療
針對缺鐵性貧血或葉酸及維生素缺乏引起的貧血，主要治療方式為「缺啥補啥」。而化療引起的貧血，則需按照指南使用藥物進行規範治療干預。
（1）補充鐵劑
口服鐵劑包括硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和乳酸亞鐵，其中硫酸亞鐵和富馬酸亞鐵比較常用。不良反應主要為胃腸道刺激症狀和過敏，餐後服用可減少胃腸道不良反應。維生素C可增強口服鐵劑吸收，磷酸鹽可影響鐵劑吸收。
腸道外鐵劑用於對口服鐵不耐受或無反應的患者缺鐵治療。包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵。需要注射使用，能夠被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激症狀。
（2）促紅細胞生成治療
促紅細胞生成素（EPO）是一種在腎臟內生成的細胞因子，臨床上經常跟患者們提到的「升紅針」就是它，其優點非常多：符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用於門診患者，明顯提高患者的生存質量。
EPO治療CRA初始方案為：150U/kg或10kU每周3次，皮下注射，1個療程4-6周，後續需要臨床醫生進行評估再做進一步的調整。
04、輸血治療
輸注紅細胞或全血是臨床上治療CRA的主要方法。是否有輸血的必要，我們需要分情況而論：
- 無症狀且無明顯合併症：此時適合觀察和定期再評價。對於血流動力學穩定的慢性貧血，輸血目標是使血紅蛋白˃70 g/L；
- 無症狀但存在高危因素：如Hb進行性下降且近期進行過強化化療或放療，或無症狀但有合併症（如心臟病、慢性肺病和腦血管疾病等），可考慮輸血，輸血目標是根據預防症狀及需要維持Hb水平；
- 有症狀：如持續性心動過速、呼吸急促、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈、暈厥、重度乏力妨礙工作和日常活動等，此時患者應接受輸血。
總結
腫瘤患者貧血發生率非常高，糾正貧血很重要。目前最常見的是缺鐵性貧血、缺乏葉酸及維生素B12引起的貧血、化療藥物引起的貧血，需要及早發現和鑑別。通過血液檢測可以初步明確貧血原因。出現貧血，除了飲食及生活方式的調整，必要的藥物干預和治療也是需要的，切勿自我服藥，請及時就醫。
審稿專家：上海市同仁醫院 主任藥師 李玲
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