日前，葫蘆島市南票區應急管理局公布《葫蘆島市南票區久有耐火製品廠7·25高處墜落生產安全事故調查報告》。
據報告披露，2024年7月25日18時25分許，位於南票區沙鍋屯鄉葫蘆島市南票區久有耐火製品廠在維修制磚車間廠房房頂彩板時，發生一起高處墜落事故，經搶救無效，死亡一人，直接經濟損失約84.38萬元，該起事故涉嫌遲報。
經事故調查組認定：葫蘆島市南票區久有耐火製品廠「7·25」一般高處墜落事故是因安全教育培訓及風險辨識治理不到位，安全員張*偉高處作業沒有按照規定佩戴安全帽、安全繩等防護用品由房頂墜落，因違章作業造成的一起生產安全責任事故。
該事故調查報告主要內容如下——
葫蘆島市南票區久有耐火製品廠7·25高處墜落生產安全事故調查報告（摘選）
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
葫蘆島市南票區久有耐火製品廠經營者：梁*有，類型：個體工商戶，經營場所：遼寧省葫蘆島市南票區沙鍋屯鄉高家屯村51號，經營範圍：耐火加工、零售，登記機關：葫蘆島市南票區市場監督管理局。
梁*有個人名下登記2個營業執照，一個是葫蘆島市南票區久有耐火製品廠，是耐火磚安全生產主體，另一個是葫蘆島祥鑫泰耐火有限公司，該公司在2019年成立的，只是為了銷售耐火磚開具13%的稅票。
（二）事故發生單位安全管理情況
葫蘆島市南票區久有耐火製品廠安全管理機構主要負責人為梁*友，安全員為張*偉。葫蘆島市南票區久有耐火製品廠受氣候限制每年生產約7個月，事發前處於生產狀態。2024年7月10日，因建廠時間較長，制磚車間廠房房頂西面彩板出現漏雨現象，下面的制磚機不能生產，於是安全員張*偉找到經營者梁*友，要求購買彩板進行更換，當時沒有立即採購彩板。
葫蘆島市南票區久有耐火製品廠在2018年11月委託蘇州合巨環保技術有限公司編制《年產3萬噸耐火磚改擴建項目建設項目環境影響報告表》，於2019年3月委託智誠建科設計有限公司編制《葫蘆島市南票區久有耐火製品廠年產3萬噸耐火磚改擴建項目安全生產條件和設施綜合分析報告》及《葫蘆島市南票區久有耐火製品廠年產3萬噸耐火磚改擴建項目安全設施設計》，2020年3月委託遼寧萬澤安全技術諮詢服務有限公司編制《葫蘆島市南票區久有耐火製品廠年產3萬噸耐火磚改擴建項目安全驗收評價報告》。
（三）事故發生經過
2024年7月25日，安全員張*偉見彩板已運到制磚車間房頂，於是通知了張*、樊*玉、李*華3人下班先別回家，維修制磚車間房頂彩板。16時左右，張*偉帶領張*等3人順著制磚車間北面梯子上到房頂，張*等3人負責由北向南靠近房脊側運板，張*偉負責打釘固定，當在把第5塊彩板運到廠房房頂西面制磚機頂部時，打完釘的張*偉便在人字架房脊西側與張*3人對向接過彩板，過房脊往東側順板，張*偉順板在過房脊東側約3米處，穿著雨靴的腳倒退踩到房頂的陽光板上，墜落到制磚車間的地面上。
（四）事故現場情況
葫蘆島市南票區久有耐火製品廠有兩個車間，一個是制磚車間，另一個是燒磚車間。制磚車間房頂因建廠時間較久，制磚車間西側制磚機上方彩板漏雨。制磚車間長為40米，寬為26.6米，整體採用鋼結構框架，車間房頂為人字架結構，人字架上鋪設保溫彩板和陽光板，房脊距離地面約為7米，人字架傾斜角約為6°，頂角約為168°。房頂人字架兩側對稱鋪設採光用的陽光板12塊，距離房脊約為5.5米，陽光板長為6米，寬為0.97米，厚度為0.004米，新更換單彩鋼板長為14米，寬為0.97米。
墜落現場無安全帽、安全繩，張*偉（死者）頭朝東，腳朝西，臉朝下，頭部接觸地面處有一攤血，趴在隧道窯窯車軌道上最南側，身上穿雨衣，腳上穿雨靴。
圖一 制磚車間
圖二 陽光板踩漏處
圖三 墜落地點
圖四 制磚車間房頂及更換新單彩板
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.事故造成一人死亡，姓名：張*偉，生前為葫蘆島市南票區久有耐火製品廠安全員。
2.根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T 6721）核定事故直接經濟損失約為84.38萬元。
（六）事故報告情況
事故發生時間2024年7月25日18時25分許，事故發生後，經營者兼主要負責人梁*友撥打錦州120，第一時間用私家車把傷者送往錦州，在錦州西高速口與120匯合，交由120送往距離最近的錦州市中心醫院進行搶救，由於梁*友當晚在醫院忙於搶救及家屬安撫工作，未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》規定及時向屬地政府及行業主管部門進行報告，涉嫌遲報。在7月26日7時38分區應急局接到梁*友及沙鍋屯鄉電話報告，報告時事故主體單位為葫蘆島祥鑫泰耐火有限公司，在7月29日葫蘆島市南票區久有耐火製品廠向南票區應急管理局上報事故主體變更的情況說明，結合葫蘆島市南票區久有耐火製品廠實際材料情況，經調查組開會研究決定，同意變更事故主體，事故主體單位為葫蘆島市南票區久有耐火製品廠。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
在7月25日18時25分許，事故發生後，李*華等3人在制磚車間房頂順梯子下到地面，進車間看到張*偉頭朝北面趴在隧道窯窯車軌道最南面，頭部接觸地面處有血，喊張*偉沒有反應，就喊單福昌撥打南票120 ，鏟車司機梁*宏立即給經營者梁*友打電話告知情況，接到電話報告後的梁*友立刻從辦公室跑到墜落現場。
（二）事故現場應急處置情況
大約2分鐘，梁*友跑到墜落地點，見張*偉還有呼吸，一旁單福昌告知南票120找不到事發地點，還需要人員去接。梁*友考慮南票醫療資源有限、路程和錦州市相同、連日下雨道路不好走這些情況，決定讓李*華和樊*玉把張*偉抬上自己私家車上送往錦州市搶救，再往錦州市走的過程中撥打了錦州120，約定在錦州西高速口會合，當梁*友等人到達錦州西高速口時，錦州120已在等待，把張*偉抬到120車上，被送往最近的錦州市中心醫院救治，19時10分，經錦州市中心醫院醫護人員緊急救治，宣告已無生命跡象，複查心電圖證實臨床死亡。
三、事故原因分析
（一）事故原因分析
1.安全員張*偉為方便沒有佩戴安全帽、安全繩等高處作業的勞動防護用品，在雨停期間，穿戴雨衣雨靴在廠房房頂進行順板作業時踩到已經失去安全性能的陽光板上，導致陽光板斷裂，由陽光板上墜落；
2.葫蘆島市南票區久有耐火製品廠安全教育培訓不到位，風險辨識治理不到位；造成了這起登高違章作業事故的發生。
（二）事故直接原因
雨停期間，穿戴雨衣雨靴的安全員張*偉在廠房房頂進行順板作業時，因為了幹活方便沒有佩戴安全帽、安全繩等高處作業的勞動防護用品，踩到已經失去安全性能的陽光板上由房頂墜落。
（三）間接原因
1.葫蘆島市南票區久有耐火製品廠安全教育培訓不到位；2.葫蘆島市南票區久有耐火製品廠風險辨識治理不到位。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）葫蘆島市南票區久有耐火製品廠
1.安全教育培訓不到位。違反了《安全生產法》第二十八條[2]的規定，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。
2.風險辨識治理不到位。違反了《安全生產法》第四十一條[3]的規定，應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級採取相應的管控措施。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）不予追究責任的人員
張*偉，男，葫蘆島市南票區久有耐火製品廠安全員，負責安全生產工作，安全意識淡薄，沒有履行安全生產管理人員法定職責，沒有按照葫蘆島市南票區久有耐火製品廠《登高作業安全制度》要求去作業，在該起事故中負直接責任，鑒於在事故中死亡，免於追究其責任。
（三）對事故有關責任人員的行政處罰建議
梁*友，男，葫蘆島市南票區久有耐火製品廠經營者（主要負責人），負責全面工作，沒有組織建立並落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，沒有及時報告生產安全事故。對事故發生負有責任，涉嫌遲報，違反了《安全生產法》第二十一條第（五）項、第（七）項的規定，依據《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令14號）第十一條第（一）項[5]規定，建議並由南票區應急管理局對其處上一年年收入伍萬元百分之六十的罰款，計30000元（叄萬元）；建議葫蘆島市南票區久有耐火製品廠撤銷梁*友主要負責人職務，5年內不允許擔任任何生產經營單位主要負責人，自撤職之日起實施。
（信息來源：葫蘆島市南票區政府）