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導讀：儘管有最佳的醫療方案，但糖尿病和伴動脈粥樣硬化疾病的患者反覆發生心血管事件的風險仍然較高。因此，識別新的危險因素並進行干預具有重要的臨床意義。
脂蛋白(a)[Lp(a)]是一種富含膽固醇的特殊大分子脂蛋白，是由載脂蛋白B和載脂蛋白A靠單個二硫鍵共價結合在一起形成的，這兩者兼有促進血栓形成和促進炎症的特徵。有越來越多
證據表明Lp(a)增加與動脈粥樣硬化疾病升高相關。對於糖尿病和伴動脈粥樣硬化的患者來說，Lp(a)這個指標是否有助於預測這類患者的醫療方案是否最佳？這一點並不清楚，因此研究者對此進行了相關的臨床試驗（NCT03070782），探討參與ACCELERATE試驗存在高危因素的糖尿病患者群中Lp(a)升高對最佳藥物治療方案的影響，想確定哪些患者可能受益於以Lp(a)為目標的治療措施，便於指導之後的臨床實踐。
對ACCELERATE研究進行事後分析，將符合標準的參與者分成伴糖尿病和不伴糖尿病的兩組，評估每個組的Lp(a)三分位數，Lp(a)水平測量由中央實驗室統一進行。
該分析的主要終點事件是，第一次出現復合心血管死亡事件、心肌梗塞、卒中、冠狀動脈血運重建或不穩定型心絞痛住院治療。患者被隨機分組，每3個月隨訪1次，隨訪持續時間中位數為28個月。
較高的Lp(a)水平增加心血管疾病風險
ACCELERATE研究安慰劑組中總共有5121人納入研究（其中3482人為糖尿病患者，1639人為非糖尿病患者），用於評估基線Lp(a)水平。糖尿病患者中，其中有3426名為2型糖尿病，56名為1型糖尿病。大多數患者為白種人，平均年齡64±10歲，基線低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯中位數水平為81.6±27.9mg/dL、45.6±11.8mg/dL、128.0（93.0-178.0）mg/dL。Lp(a)為29.1（10.8，108.1）nmol/L。
其中，非裔美國人相比高加索人和亞洲人Lp(a)水平中位數更高，（分別為118.4 vs. 28.9 vs. 26.0 nmol / L；P＜0.01），沒有糖尿病的參與者相比糖尿病患者來說，有較高的Lp(a)（31.3nmol/L vs. 27.6nmol/L；P=0.03）。在Lp(a)上三分位數（64.6–816 nmol / L）相比下三分位數復合終點事件的發生率明顯更高（HR1.29，95％CI：1.06-1.56；P=0.02）。在糖尿病患者中，調整後的HR為1.24，95％CI：1.00–1.54；P=0.06），在沒有糖尿病的患者中調整後的HR為1.50，95％CI：1.00–2.23；P=0.07；交互作用P=0.43）。研究數據表明，在具有高危心血管疾病風險的患者中採取最佳醫療方案者，Lp(a)三分位數較高與心血管事件增加有關。不管患者有沒有糖尿病，這個結果是一致的。
先前的文獻表明Lp(a)在臨床上能預測心血管疾病風險，ACCELERATE研究結果也證明這一關係。在本項研究中發現，給予最佳醫療方案者中，至少有三分之一的糖尿病高危患者Lp(a)水平較高（≥64.6nmol/L），這將增加其心血管事件再發的風險，建議這些患者給予藥物干預，來降低Lp(a)水平。
相關干預藥物
在第三十屆長城心臟病學會議上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的陸國平教授專門對Lp(a)和心血管疾病風險進行相關介紹，他提到Lp(a)是CVD的獨立危險因子，且獨立於LDL-C，是他汀類藥物治療後的心血管剩留風險因素。PCSK9抑制劑可降低Lp(a)30%左右。FOURIER研究、ODYSSEY OUTCOME研究亞組均顯示出臨床獲益。ASOs-apo(a)是目前唯一針對Lp(a)設計的藥物，個體降幅可達80%-90%，目前正啟動相關臨床研究。
醫脈通編譯整理自：Nishant P. Shah, Qiuqing Wang, Katherine E. Wolski,et al.The Role of Lipoprotein (a) as a Marker of Residual Risk in Patients With Diabetes and Established Cardiovascular Disease on Optimal Medical Therapy: Post-Hoc Analysis of ACCELERATE. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online December 5, 2019https://doi.org/10.2337/dc19-1117