90多歲
股骨粗隆間粉碎骨折
臥床不能行走
合併多種基礎疾病
保守治療?還是手術?
92歲的邱奶奶(化名)在家不慎摔倒，以右側髖部著地，當即感到右髖部持續性疼痛，不能站立、行走，由我院120接回就診，行右髖關節DR片提示："右側股骨粗隆間粉碎骨折"，立即被收治入外二科。
據家屬介紹，邱奶奶有重度骨質疏鬆症，8月前因腦梗塞入院治療過;還因膀胱功能喪失保留尿管導尿已達7年。
入院檢查，發現邱奶奶右下肢較左下肢縮短約2.5CM，外旋畸形，肺部有慢性炎症，定向力略微下降，可能存在老年性痴呆情況，髖關節CT提示：「右側股骨粗隆間骨折，斷端嵌插，周圍見游離碎骨片影」。外二科陳立志醫生根據病史及相關檢查，診斷為：右側股骨粗隆間粉碎性骨折;重度骨質疏鬆症;腦梗塞後遺症;肺部感染;老年性痴呆。
骨折對年輕人來說並不可怕，但對骨質疏鬆的高齡老年人而言卻難以恢復，尤其是髖部骨折，更被稱為「人生最後一次骨折」、「死亡骨折」。
陳醫生說道，面對右側股骨粗隆間骨折，治療方案有三種，一是保守治療，二是切開復位內固定，三是髖關節置換術，由於邱奶奶身體器官在逐漸衰竭，肺部有慢性炎症，若選擇保守治療或者切開復位內固定，是需要臥床3-6月，極可能出現骨不連、骨折畸形癒合、右髖疼痛功能減退、右股骨頭壞死，並且長期臥床可能加重肺部炎症，出現褥瘡、深靜脈血栓等情況。
若選擇髖關節置換術，可早期下床活動，但由於年齡大、曾患腦梗塞，所以手術風險也比較大。面對邱奶奶這種情況，如何選擇治療方案讓患者和家屬矛盾不已。
陳立志醫生耐心地跟邱奶奶以及子女解釋了右側股骨粗隆間骨折保守治療帶來的後果以及手術治療的方案，最終，子女們不忍心看著原本還能走路的母親以後只能躺在病床上，於是，決定手術為其贏得一線生機。
因邱奶奶病情比較特殊，科室引起了高度重視，針對術中可能出現的問題邀請了麻醉科、呼吸科、心內科、ICU等多科室開展術前討論，通過充分地評估病情，詳細制定了髖關節置換方案。
在徵得家屬同意後，由萬克主任醫師主刀，在牛欽平、陳立志醫生的支持及手術麻醉科的配合下，為其行右側人工半髖關節置換術。為避免全麻對肺功能的影響，採取腰硬聯合麻醉，為了減少術中出血及腦梗塞復發可能，要求手術醫生動作要快、熟練。同時，由於邱奶奶患有重度骨質疏鬆症，所以動作尤其要輕柔，以防引起股骨幹骨折。最後，醫生憑藉嫻熟的操作經驗，順利完成手術。
（左圖為術後複查、右圖為術後一周的傷口）
（主任醫師帶隊查房）
（術後不久，邱奶奶可下地行走，現已康復出院）
科室王爾曲副主任說道：骨折本身不會導致死亡，死亡的原因往往是併發症。像邱奶奶這樣的高齡患者，合併多種基礎疾病，手術及麻醉風險大大增加，但是，經過我們的三大優勢來克服了手術難題，一是術前和患者及家屬的正確溝通，對患者身體認真細緻開展手術耐受性評估;二是以熟練的手術技術保障患者安全;三是發揮團隊精神和多學科的協作來解決難題。
知識連結
什麼叫人工髖關節置換術?
人工髖關節置換術是指用生物相容性和機械性能良好的材料製成的一種類似人體骨關節的假體，利用手術方法用人工關節代替已無法正常使用被疾病或損傷破壞的病損關節，重建患者髖關節的正常功能，其目的是清除病灶、緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能。人工髖關節置換術是一種較成熟、可靠的治療手段，具有關節活動較好，可早期下地活動，減少老年患者長期臥床的併發症等優點。
人工髖關節置換術適用範圍有哪些?
因各種原因造成髖關節嚴重的疼痛及活動受限影響了生活及工作的病人，均要考慮進行全髖關節置換。常見的疾病有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、晚期股骨頭無菌壞死、老年人股骨頸或股骨粗隆間骨折、先天性髖臼發育不良、繼發引起髖關節炎、良性和惡性骨腫瘤等。總之，只要有關節破壞的X線徵象，伴有中度至重度持續性的關節疼痛和功能障礙，而且通過其他各種非手術治療都不能得到緩解的疾病，都有進行人工關節置換術的指征。
對於雙側股骨頭壞死、雙髖或雙膝骨性關節炎病人，有時需要同時或先後行雙髖或雙膝人工關節置換術。對於嚴重的類風濕性關節炎、強直性脊柱炎病人，由於全身多關節疼痛、僵直、功能障礙，有時往往需行多關節的人工關節置換。目前，國內已有為一個病人同時或先後進行雙膝及雙髖四個關節人工關節置換手術的病例報道。
人工髖關節置換術禁忌證有哪些?
肥胖、高血壓、糖尿病、輕微心臟病、輕微的腦血管病等被認為是相對的禁忌證，術前通過治療控制在手術許可範圍內，是可手術的。
年老體弱，有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術者;患者體內存在活動性感染灶;是人工關節置換術的禁忌證。
人工髖關節置換術後關節假體可以使用多少年?
人工全髖關節置換術後假體在體內可以使用多久取決於3個重要因素：
1、手術技術是關鍵的第一步。要通過一個專業熟練的醫生將適合病人骨髓腔大小的假體準確裝入人體內。
2、要選擇一種適合病人骨質所能接受及合適的人工假體。
3、術後病人要學會使用、保護好假體。
以上3個因素如果能把握好目前的臨床隨訪多於15-20年是沒有問題的。因此對於60歲以上的老年人可以說不需要再進行手術，而對於年輕病人都有可能接受二次手術的機會。
人工髖關節置換術後家中需要有什麼準備?
為您的座椅、坐便器和樓梯上安裝可靠的扶手;為您的座椅準備一個舒適的墊子，並有安全的靠背和扶手，準備一腳凳方便您的患肢休息;把馬桶升高;洗澡間準備可靠的扶手和椅子，清除您在家中活動區域內所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移動的地毯和電話線等。
人工全髖關節置換術後應怎樣康復?
手術後，一般病人要按照醫生的要求進行康復活動。麻醉甦醒6小時後可以半坐，2天後就可以下床扶拐活動。但6周內應注意避免手術側髖關節內收外旋(即盤腿動作或向健側臥時雙腿之間應加軟枕)，禁止屈髖超過90度和直腿抬高。下地時非骨水泥(生物)固定者患肢避免負重以防止發生髖關節脫位或鬆動。2-3個月就可以逐步去拐恢復正常行走。因為每個病人的病情不同，因此會為每一個人制定一個康復訓練計劃。術後病人可以做一般人所能做的事情，但重體力勞動、劇烈運動均不適宜。提倡騎車、游泳、散步等運動。
重慶三博江
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