肺栓塞，要靠評分別靠猜 | 協和八·朝花夕拾

原標題：肺栓塞，要靠評分別靠猜 | 協和八·朝花夕拾

小編按：在最新的肺栓塞（PE）指南中，PE的診療是通過一系列評分實現的，看見這麼一串英文的名稱英文的表是不是暈了呢？我們來一起學習一下吧！ 回復「肺栓塞」可查看本文哦！

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評估肺栓塞可能性

簡化的Wells評分和Geneva評分

表1 Wells評分原版&簡化版

表2 Geneva評分原版&簡化版

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評估預後

肺栓塞嚴重程度評分

表3 PESI評分 評分原版&簡化版

肺栓塞嚴重程度評分——PESI評分（pulmonary embolism severity index）， 並納入了危險分層，使中危患者的界定進一步清晰化。簡化PESI只包括年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈率≥110 次/min、收縮壓<100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和動脈血氧飽和度 <90% 共6個評分項目，每項計1分，共計6分。sPESI 評分 0 分提示 30 d 的病死率為 1.0%：≥ 1 分提示 30 d 的病死率為 10.9%。

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治療策略

危險分層

表4 危險分層

危險分層整合了臨床嚴重程度評分（PESI）、心臟超聲、CT和心臟生物標誌物，來確定患者的危險分層水平，並據此決定下一步的診斷和治療策略。

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總結：診斷治療流程

急性肺栓塞的診斷治療流程（如圖所示）

• 懷疑是急性肺栓塞的病人，第一需要判定患者的基本生命體徵是否是穩定的，這在所有的急診中都是首先需要關注的問題。根據是否存在休克或低血壓，將懷疑急性PE的患者分為高危和其他。對於高危患者，強調儘早行CTPA明確診斷。 指南建議應根據每所醫院的資源和專業知識，考慮建立多學科團隊，以管理高風險和中等風險PE的特定病例（Ⅱa）。對所有肺栓塞患者進行治療性抗凝≥3個月（I）。抗凝藥物能夠溶解血栓，重新打開阻塞的血管。對於血流動力學惡化的患者，建議進行血栓溶解治療（Ⅰ）；外科取栓術或導管指導治療作為補救性溶栓治療的替代方案（Ⅱa）。ECMO與外科栓子切除術或導管指導治療相結合，可考慮用於難治性循環衰竭或心臟驟停（Ⅱb）。
• 對於懷疑急性肺栓塞的患者，如果一般情況還好，血流動力學穩定，再根據sPESI將急性肺栓塞非高危患者進一步分為中危和低危。中高危患者強調行CTPA明確診斷，抗凝治療的同時需密切監測，早期發現血流動力學失代償徵象，以便及時開始補救性再灌注治療（證據級別：IC）：中低危患者可以先行D-Dimer檢查，D-Dimer陽性者，再進一步行CTPA。
• 而對於低危的患者，可以考慮早期出院門診隨診治療。

Tip1——抗凝

對於具有高或中等PE臨床可能性的患者，應在等待診斷測試結果的同時開始抗凝治療。這通常是通過皮下調整重量的低分子量肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉或靜脈注射 普通肝素（UFH）完成的。根據藥代動力學數據，使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOAC）也可以達到同樣快速的抗凝作用。

Tip2——校正年齡後的D-Dimer值

指南引入校正年齡後的D-Dimer值。D-Dimer水平隨著年齡增長而自然增加。對於年齡<50歲的患者，D-Dimer的標準界值為500μg/L：對於年齡≥50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10μg/L（以65歲患者為例，D-Dimer界值為650μg/L）。

參考文獻

2. 湯成春,馬根山, et al. (2019). "2019 年歐洲心臟病學會急性肺栓塞診斷和管理指南要點更新及解讀." 中國介入心臟病學雜誌（9）: 491-493

3. Konstantinides, S. V., et al. (2019) ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 54(3)

作者：安懿婷

審閱：北京協和醫院呼吸內科 張力教授

編輯：紫背浮萍 昨葉何草