【病例介紹】
26歲產婦，身高165cm，體重66kg。既往孕2產1。現37周妊娠先兆臨產，妊娠合併瘢痕子宮。各項產前檢查均未見明顯異常，擬急診行子宮下段剖宮產術，麻醉方式為椎管內麻醉。
產婦入室後予鼻導管吸氧，常規行心電監護，各項指標在正常範圍內。
開放右上肢靜脈後在右側臥位下行腰硬聯合麻醉，穿刺順利。麻醉完成後，囑產婦取平臥位，雙上肢外展約40~50度。
手術開始5min後順利剖出一活女嬰，靜脈輸注縮宮素10U以促進子宮收縮。
在關腹過程中，產婦突然主訴右肩疼痛。深入詢問，未訴胸悶、胸痛及其他部位不適。此時心率91次/分，心電圖未見明顯異常，血壓116/69，血氧飽和度99%。
檢查靜脈輸液留置針通暢、肩關節及右上肢無阻塞無腫脹，肩關節活動無異常。
麻醉醫師回憶病歷內容，產婦否認關節炎、心絞痛等，現場再次確認信息準確。考慮可能與產科操作有關，遂語言安撫產婦並囑產科操作輕柔。但產婦煩躁焦慮，訴疼痛難以忍受，疼痛評分（VAS）5分。
此時，產婦雖下半身由於麻醉作用不能動，但上半身極度不配合，手術無法繼續。為使手術順利進行，予靜脈緩慢注射丙泊酚和舒芬，面罩吸氧。
手術結束，呼喚產婦即刻甦醒，訴右肩痛較前改善，VAS評分2分，繼續觀察半小時後送回病房。
產婦回到病房後監測心電圖未見明顯異常，術後6 h和24 h隨訪時，產婦已無右肩疼痛，無其他不適，直至出院一切正常。
【問題】術中肩膀疼痛可能是哪種原因？
為搞清楚這個問題，我們需要對圍術期肩痛的原因進行梳理：圍術期發生肩痛的原因很多。既往有肩周炎、頸椎病、肩頸肌肉勞損等病史，或是有膽結石、膽囊炎急性發作，心肌梗死，術中操作，術中體位不當等，都可能導致肩痛。
各種原因中，如果只是因為炎症或者體位不當，似乎問題並不大，甚至只需要簡單的鎮痛。但是，這些原因中有不能忽視的項目，如膽囊炎或者心梗。尤其是心梗，幾乎沒有任何人敢忽視。那麼，這個病例是不是心梗呢？
從病例描述中，我們很清晰的可以看出並未描述產婦出現心梗的記錄。如果出現心梗，心電圖不可能正常。另外，手術中的安全守護者——麻醉醫師一直在旁邊。如果有心梗發生，不可能發現不了。
因此，本例排除心梗。
右上肢建立了靜脈通路，難道是這個原因？
病例介紹中清晰的對這個情況進行了闡述，無異常。另外，如果是藥物刺激引起，一般發生於穿刺部位的、表淺的、較細的靜脈。但是，肩部彙集靜脈血流的靜脈是較粗大的、且位於腋下。因此，基本排除這種可能性。
是否可能是肩周炎、頸椎病、肩頸肌肉勞損呢？
這個可能性很小。首先一點，疼痛評分（VAS）5分是非常疼的狀態了，一般的慢性疼痛是不會突然這麼疼的；另外，這些病一般都有一些誘因，比如體位問題。但是，剖宮產是平臥位，頭部雖然是去枕狀態，但這麼年輕也不會有很嚴重的頸椎病。病例介紹中，也明確了上臂外展的角度並不大。因此，這種可能性很小。
難道說，我們找不到答案了嗎？
大家是否記得「腹腔鏡術後肩痛」的問題？
腹腔鏡術後肩痛是腹腔鏡手術較常見的併發症之一，主要表現為腹腔鏡手術後數小時內出現肩部疼痛不適，大多為鈍痛，無法準確定位。主要原因，是氣腹使用的二氧化碳對膈神經受刺激以及頭低位導致的腹腔臟器上移對膈肌以及膈神經的刺激。
那麼，這台剖宮產刺激到膈肌和膈神經了嗎？
這就是答案：由於實施椎管內麻醉的麻醉醫師平時工作比較謹慎，他非常清楚麻醉範圍過大（平面過高）的危害。因此，他一般將麻醉平面控制在能做手術即可。
麻醉的重要目的，就是要阻斷疼痛。實施剖宮產手術，無非涉及到切口止痛以及切開子宮的止痛問題。剖宮產的切口一般位於恥骨上。距離臍部還有一段距離。而臍部的神經支配為T10，因此理論上只需要達到T10即可。子宮切口方面，供給子宮的傳入神經是T11和T12。因此，也都低於T10。
然而，膈肌所在的位置還要在上面。因此，如果只滿足達到T10的情況，膈肌以及膈神經還是要受刺激的。
那麼，膈神經受刺激與肩痛有什麼關係？
膈神經屬於頸叢肌支，位於C3~C5；鎖骨上神經屬於頸叢皮支，位於C3~C4，支配頸側、胸壁上部和肩側皮膚。支配膈肌的神經與支配肩部皮膚的神經具有同源性，當分布於膈肌的膈神經受刺激時可出現反射性肩部疼痛。
到了這裡，大家明白其中的關鍵了吧？
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