為深入貫徹落實醫改工作要求，推進健康上海建設，充分發揮醫保支付方式改革對中醫藥傳承創新發展的支持和促進作用，上海市醫保局會同市衛生健康委、市中醫藥局、市財政局開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作，印發《關於開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作的通知》，遴選了22個體現中醫獨特作用和優勢的病種，在22家二、三級中醫、中西醫結合醫院開展試點工作，努力實現「患者少花錢、醫保控費用、醫院有支持、中醫得發展」的多贏結果。
確定中醫優勢病種
上海在國家公布的中醫優勢病種基礎上，結合上海實際和按療效價值付費的特點，廣泛徵求醫療機構和國家級中醫重點專科負責人、上海市名中醫和醫院管理專家意見，以中西醫同病同效同價為原則，按照「優勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控」的原則，確定肛癰、腰痹、橈骨骨折等22個中醫優勢病種作為第一批試點病種，開展按療效價值付費試點，並確定全市22家中醫、中西醫結合醫院作為首批試點單位。
同時，上海市組織專家制定了試點病種的中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規範、中醫主要治療技術等基本要求。在此基礎上，參照疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）結算管理，確定病種支付標準並實施動態調整，合理體現中醫藥技術勞務價值，提高醫保基金使用效率。
落實按療效價值付費
實現中西醫同病同效同價，確定臨床療效和臨床價值是關鍵。上海制定了中醫優勢病種按療效價值付費的多維度考核辦法以及相應的評價指標規則、數據採集及績效支付辦法，根據每個病種所採用的診治路徑或中遠期療效設定評價標準。
一方面，對每個試點病種設定中醫藥服務量和服務技術使用率等中醫內涵指標；另一方面，結合不同病種特色，設定臨床療效指標，如，對腰椎間盤突出、頸椎病等3個月內仍需重新選擇手術的比例作為考核要點，而對膿毒血症、2型糖尿病性足壞疽等危重病症則以臨床改善和搶救成功率、保肢率等作為考核指標，充分體現中西醫同病同效的原則。
確保試點工作落地見效
試點啟動後，上海市依託中醫質控中心組建了試點病種專家小組，由相關專業國家重點專科負責人任組長，各試點單位病種負責人為成員，按工作要求，加強指導督促和質量控制。
市中醫藥局、市醫保局聯合制定了《試點中醫優勢病種臨床管理規範》《試點中醫優勢病種監測指標》，明確試點病種中西醫診斷標準、出入院標準、住院診療規範和中醫主要治療技術，並對病種運行基本情況、運行效率、運行質量、中醫藥服務內涵以及臨床療效等進行監測。依託病案首頁開展後台數據採集和每月評價工作，形成試點工作簡報，及時通報各試點單位和相關管理部門，推動試點工作平穩有序開展。
上海市還每周圍繞中醫優勢病種臨床診療難點以及如何發揮中醫藥特色優勢召開病例討論會，由國醫大師嚴世芸等上海市名中醫主持，上海市中醫藥學會相關專委會、各試點單位領導和專科負責人共同參加，通過分享病例、討論診療難點、優化診療方案，推動中醫藥在中醫優勢病種診療中更好發揮臨床價值。
思考
引導中醫院守本色創特色
上海市開展的中醫優勢病種按療效價值付費試點，對中醫的醫保支付機制進行了系統性創新，支持中醫藥的方式不局限於擴大納入醫保範圍和醫療服務價格調整，而是更多地基於中醫藥優勢，在支付方式上著重強調中醫藥服務價值，通過醫療付費模式創新，更好體現了「中西醫並重」的衛生與健康工作方針。試點一年以來，中醫優勢病種按療效價值付費工作成效顯現，主要體現在以下幾個方面。
一是對中醫醫院守本色、創特色的引導效應明顯。中醫藥在疾病診療中能發揮重要作用，國家歷來要求中醫醫院「姓中」，中醫師要以提供中醫藥服務為主。但實踐中，因各種因素，中醫院在開展臨床診療時也會出現中醫藥技術應用不足、特色優勢體現不充分的情況。對許多疾病如混合痔、橈骨骨折、糖尿病足、帶狀皰疹等，中醫有特色療法，但是因為沒有中西醫同病同效同價的政策支持，中醫特色沒有充分發揮，不利於中醫藥傳承創新。
上海市通過支付政策的引導，22個病種每月平均收治例數從1591例上升至2468例，上升幅度達55.1%。在例均總費用下降的基礎上，中醫藥服務費用上升10.8%，飲片使用率由87.5%增加至90.5%，以中醫藥治療為主的病例占比從18.3%上升至24.0%；平均每個病例使用的中醫技術從3種上升至4種；中醫外治技術使用率增加5.9%，中醫綜合治療率增加7.8%。此外，以肛癰和混合痔為例，肛腸技術使用率分別增加了21.3%和22.9%。以中醫骨傷技術治療為主的橈骨骨折和鎖骨骨折，骨傷技術使用率分別增加了24.3%和6.7%。這些數據的變化充分說明，試點工作為支持中醫藥傳承創新、推動中醫特色專科專病發展提供了強大助力。
二是促進醫療水平能級進一步提升。按療效價值付費對中醫藥事業是一個利好，但同時也是一次刀刃向內的改革。新的支付方式包含了明確的療效評價指標體系，倒逼醫院和醫生比學趕超，用療效說話。試點開展以來，22個優勢病種整體抗菌藥物使用率減少3.8%，平均住院日減少9.50%，出院好轉率保持穩定，由99.1%增加至99.2%。絕大部分試點醫院3個月內再次住院率、病種臨床療效評價指標相關數據均優於考核要求。
三是中醫藥在降低醫療負擔方面的優勢進一步顯現。科學確定病種規範，進一步標化管理路徑，能在保證醫療服務質量的同時，確保患者負擔逐步下降。整體而言，試點病種病人例均費用減少3.0%；因中醫藥技術方法比重增加，患者自付費用減少12.80%，骨傷類病種的例均自付費用下降尤為明顯。這些數據彰顯了中醫藥在疾病治療中的費用優勢，也進一步體現出支付方式改革對中醫診療方式的正向激勵，讓更多醫務人員主動創新，不斷優化診療手段，降低醫療費用負擔。
目前，上海市還在繼續加強多部門合作，準備推出新一批試點優勢病種，並將試點範圍擴大至國家和上海市中西醫協同「旗艦」醫院、部分三級醫院、社區衛生服務中心以及社會辦中醫醫院，不斷提高病種覆蓋面和試點醫療機構範圍，促進中醫藥高質量發展，助力綜合改革示範區建設。
文：上海市衛生健康委副主任 胡鴻毅
編輯：姜天一 管仲瑤
校對：楊真宇
審核：徐秉楠 陳飛
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