【黃仕沛經方】不明原因持續高熱50天效案
原創 黃仕沛 經方
《經方》雜誌微信版
作者/黃仕沛 廣州市越秀區中醫院
黃仕沛經方醫話
近日接診一例不明原因高熱50天的病孩，從4月5日起發病，先後就診於三家三甲醫院，後停西藥，以經方收效，茲記述如下：
2020年5月12日診，患者Z姑娘，13歲。
患兒家屬代訴，患兒4月5日起反覆高熱寒戰1月余，目前正在某院住院治療。近期最高體溫41℃，反覆寒戰高熱。先寒戰，全身顫抖、肢冷，寒戰大概持續約兩個小時，伴有少許頭痛。隨後發熱，發熱時，軀幹、雙下肢可見斑片狀紅色皮疹，壓之可退，不癢，熱退疹退。口乾，喜飲，汗多，無噁心欲嘔，脈弦細，舌薄白。服「美林」熱可退。發熱多在清晨4點、中午11點、晚上20點發作，大約間隔8小時發作一次。今早體溫40.6℃。
予小柴胡湯加減，擬方如下：
柴胡50克（先煎，去滓）、姜半夏25克、黨參30克、黃芩15克、生甘草20克、大棗15克、連翹30克、生石膏90克（包）、生薑三片、玄明粉五克（沖服）。三劑，以水七碗，煎至三碗，取出柴胡放半夏等8味，再煎成大半碗，溫服，然後啜熱粥一碗，蓋被取汗。藥渣再煎一次，成大半碗，四小時後再服，服法如前。
因患者正在醫院住院治療，適逢醫院組織全院各科會診（呼吸內科，神經內科，傳染科，小兒血液腫瘤科，內分泌科，小兒神經專科，消化內科科，放射科及中山三院傳染科……等，行多學科會診）。故中藥未給予規律服用。
5月19日才再次複診。患兒家長代訴，5月18日，有發燒，最高體溫39℃，19日早上有發熱，體溫38℃。家長對比發現，患兒的發熱時間間隔，較之前拉長，大概約12小時一次，口乾，喜熱飲，每天大便一次或隔日一次。
仍予小柴胡湯加減，擬方如下：柴胡50克（先煎，去滓）、姜半夏25克、生石膏90克（包）、黃芩15克、黨參30克、甘草20克、大棗15克、連翹30克、生薑三片。三劑。叮囑家長，一定要按上述煎、服、將息法。
5月22日複診：家長代訴，已向醫院提出今天出院。發熱時間間隔變長，發熱時寒戰有明顯改善，寒戰時間縮短，症狀減輕，5月20號有發燒，體溫最高38℃，5月21號至現在沒有發燒，仍然有口乾，大便乾結。
仍以小柴胡湯加減，擬方如下：
北柴胡50克（先煎，去滓）、黃芩15克、連翹30克、黨參30克、姜半夏25克、甘草20克、生石膏90克（包）、大棗15克、玄明粉10克（沖服）、花旗參30克。四劑。煎、服、將息法如前。
家長訴5月23日6點出現發燒，體溫40.3℃。皮疹如前。囑咐24日在中藥原方基礎上，加水牛角60克先煎，牡丹皮20克，並囑抓住發熱的規律，儘量在發熱前半小時服用中藥，5月24日，18:00，體溫38.2℃，食熱粥後，1小時體溫降至37℃。
5月26日複診：患兒熱勢明顯下降，最長可達48小時沒有發熱，發熱時無寒戰，服用中藥或熱粥後汗出熱退，皮疹減少，睡眠改善，汗出減少，大便日解兩次，稀爛便。26日5:30，體溫38.7℃，食熱粥後可汗出熱降，20分鐘後熱退疹退。
予桂枝麻黃各半湯加減，擬方如下：
麻黃10克、桂枝10克、甘草15克、生石膏60克、大棗15克、苦杏仁15克、赤芍15克、生薑3片。3劑，水煎服，日2次。
5月29日複診：患兒服藥沒有高熱，沒有寒戰，三天來雖有兩次發熱（分別是27日中午37.8℃，29日清晨38.3℃），時間間隔變長，食熱粥後可退下來，發熱持續時間變短，少許口乾，汗出。
給予桂枝湯加減，擬方如下：
桂枝15克、白芍15克、大棗15克、甘草15克、花粉20克、生薑3片。4劑，水煎服，日2次。無須溫覆，啜粥。
6月2日複診：患兒自述，自29日下午5點半曾短暫發熱微惡寒至今未再發熱，口不渴，脈緩，易汗。精神好，睡眠佳，食慾、二便如常。仍以桂枝湯七劑，養營衛以善後。可望收功。
附件一：患兒病歷記錄（摘要）
4月5日出現發熱，最高體溫39.3℃，當天廣東省中醫院大學城急診，完善血常規檢測未見明顯異常。完善新型冠狀病毒核酸檢測，未見異常。給予中成藥治療。
4月7日仍然有發燒，最高體溫40.4℃，複診大學城急診，考慮細菌感染，給予阿奇黴素片口服，布洛芬混懸液口服。
4月9日，仍然有發燒，反覆發熱，出現寒戰，持續約兩小時，大概約8小時一次發燒寒戰，就診於廣州市婦女兒童醫院，考慮感染性發熱，於4月10號住院治療。住院期間仍然有發燒，寒戰，四肢冰冷，沒有嘔吐，發熱時可見斑片狀紅色皮疹，壓之可褪色，不瘙癢，熱退疹退，完善相關檢查，
考慮細菌合併病毒感染，給予抗感染及抗病毒治療。與4月15日行腰穿，腦脊液檢查均未見明顯異常，於4月16日出院。
於4月16日，4月20日，4月30日，分別就診廣東省中醫藥，給予中藥及針灸治療，症狀稍好轉，但是每天仍有2~3次高熱寒戰，皮疹。
於4月26日至30日，就診於中山大學某醫院，完善腰穿骨穿等檢查，骨穿常規提示感染性骨髓象，於4月30日出院，症狀同前，未見明顯好轉。
於5月5日至5月22日，再次就診於中山大學某醫院，住院治療，完善全身CT，腸鏡，胃鏡，心臟彩超等全面檢查，15日醫院組織呼吸內科，神經內科，傳染科，小兒血液腫瘤科，內分泌科，小兒神經專科，消化內科科，放射科及中山三院傳染科……等，行多學科會診，結果考慮，不排除不典型恙蟲病，不典型傷寒的可能。給予診斷性治療，及球蛋白衝擊治療等，但是症狀仍然未見好轉，基本同前，於5月22日自行出院，醫院告知出院後風險，家屬表示理解並堅持出院，予簽署自動出院同意書後辦理出院。出院診斷：發熱原因未明：組織細胞呑噬性脂膜炎可能。
自發熱以來多次行新型冠狀病毒核酸檢測及胸部CT均未見異常，給予排除。
按：此案持續高熱50多天，不明原因，殊屬罕見。患兒出院後停用所有西藥，轉用中藥。先予小柴胡湯，熱勢挫後，繼以桂麻各半湯，後則以桂枝湯養營衛善後收功。前後謹循緩急之法，總以有是證用是方為要。
初接診以患兒寒戰高熱，寒時無熱，戰慄罷而高熱，熱隨汗退為辨證要點。寒戰不是惡寒，此證亦無肢體疼重，頭痛等所以不用麻黃湯、大青龍等。寒戰是邪正交爭，正氣不支。如《傷寒論》第101條：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……必蒸蒸而振，卻，發熱汗出而解。」第94條也有提及，此與後世「戰汗」頗有相似之處。葉天士《溫熱論》曰：「若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣，蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者，安舒靜臥，以養陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁，但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證;若脈急疾，噪擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。」邪盛正虛之時，不能期待，小柴胡湯補正驅邪，正合其時。故以參棗草以助里氣。柴胡退邪泄熱非重用不足以為功，觀仲景散表邪之麻桂柴葛以柴胡為最重。第97條：「渴者屬陽明，以法治之。」仲景雖未出藥，用石膏可知。潮熱（如潮水之漲退有時）而大便微結，芒硝自可加入。一診因醫院會診未能規律服用中藥，但寒戰高熱間隔時間已略拉長（約12小時）。故二診仍守上法。更見成效，其間寒戰時間縮短，發熱最高38℃，曾有整天無熱。三診曾因考慮皮疹，後兩劑加入水牛角，牡丹皮。但事後黃師雲，此舉可能屬於蛇足。蓋血份受熱，應是斑而非疹。回顧患兒之疹乃壓之退色，疹隨熱退，顯非斑也。四診熱勢已挫，曾長達48小時沒有發熱，發熱前無寒戰，飲熱水亦可熱退。是邪郁不甚矣。故以桂枝麻黃各半湯。《傷寒論》第23條：「太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微弱者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下更吐也，面色反有熱色者，未欲解也。以其不能得小汗出。身必癢。宜桂枝麻黃各半湯。」
三劑桂麻各半湯高熱寒戰也不復再現。其間雖有兩次短暫低熱，食熱粥後汗出便退，易汗。桂枝湯以養營衛，29日晚曾短暫發熱38.5℃，至6月7日未再見發熱。冀收全功。
最後，此案的煎服法將息法尤其值得注意。小柴胡湯依桂枝湯將息法，而桂枝湯則無溫覆取汗。都是根據病情而定。
（2020年6月7日 王媛媛整理）
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