心房顫動是常見的持續性心律失常，房顫患病率在50歲以下人群中約為1%，80歲以上人群中則攀升至15%。有統計結果，老年房顫患者並發血栓栓塞的年發病率高達5%，是非房顫患者的6倍[1]！血栓栓塞威脅著房顫患者的生命及生活質量，血栓栓塞事件風險高的房顫患者進行規範化抗凝治療可以有效預防房顫腦卒中的發生率，顯著改善患者預後。

1房顫的臨床評估

無論緊急就診的房顫為何種臨床分型，常規問診和查體之外，首先需要完成以下評估[2]：

2房顫的抗凝治療

對於抗凝治療的啟動，首先需要運用CHA2DS2-VASc篩選出需要抗凝的中高危患者。

1. 華法林

華法林是維生素K拮抗劑，競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶拮抗維生素K，抑制維生素K在肝臟細胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，發揮抗凝作用。

優點：應用方便、價格便宜、作用持久

缺點：需要監測INR、起效慢、作用過於持久、不易控制、影響因素多。

在開始服用華法林初期，要每3-4天密切監測INR，根據INR及時調整藥物劑量。在INR穩定後，監測的頻率可以逐漸降低，但也應至少每月監測一次。

華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0~3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。TTR>60%的療效最佳。

老年患者應與一般成年人採取相同的INR目標值（2.0~3.0）。

植入人工機械瓣膜的患者，根據不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。

主動脈瓣置換術後INR目標為2.0~3.0；

二尖瓣置換術後建議INR目標為2.5~3.5；

植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5~3.5。

新型口服抗凝藥物：受遺傳背景、食物、藥物影響較小，使用方便，起效快，顱內出血較少，常規使用無需監測凝血指標和調整劑量。包括凝血酶抑制劑（達比加群）、Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）

2.達比加群酯 （直接凝血酶拮抗劑）

達比加群酯在體內轉化為達比加群，達比加群直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）活性中心發揮抗凝作用。

優點：不需要常規進行血液監測，總體出血事件率低於華法林，對於降低非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中和出血性卒中發生風險、並發其他對腎功能有不利影響的疾病（如糖尿病）的NVAF患者以及維生素K拮抗劑（VKA）治療控制不佳的患者是一種新選擇。

3.利伐沙班（凝血X因子抑制劑）

利伐沙班可直接拮抗游離和結合的Xa因子，從而抑制凝血因子Ⅱa（凝血酶）的生成發揮抗凝作用。多用於治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成後深靜脈血栓復發和肺栓塞的風險，以及具有一種或多種危險因素的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風險。該類藥物血漿半衰期長，極少引起出血，對多數患者無需監測，必要時可監測抗 Xa 因子活性。

3指南怎麼說？

華法林是臨床公認的基礎抗凝藥物，但是隨著2016歐洲房顫管理指南[3]發布，華法林的地位開始被威脅，該指南在房顫患者卒中預防的建議中指出，房顫使用口服抗凝藥物的患者如無NOAC的禁忌證，應首選NOACs，次選華法林。（I級推薦，C級證據）

但嚴重肝病患者（肝衰竭、肝酶超過正常上限的 2 倍或活動性病毒性肝炎）、嚴重慢性腎病患者都不應常規應用 NOAC 藥物。

2019 AHA/ACC/HRS房顫指南[4]指出：

CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分，終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者，推薦使用華法林（INR，2.0-3.0）或阿哌沙班進行口服抗凝治療。（IIa類推薦，B-NR級證據）

達比加群不推薦應用於植入機械心臟瓣膜的房顫患者。（III類推薦，B-R級證據）

不推薦終末期慢性腎病患者（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的房顫患者，應用直接凝血酶或Xa因子抑制劑或依度沙班，因缺少臨床證據。（III類推薦，C-EO級證據）

到目前為止，瓣膜病和換瓣患者，嚴重腎功能不全和腎透析患者，華法林仍然是唯一可以選擇的口服抗凝藥物。

4INR異常原因

INR異常主要受維生素K攝入變化、華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化等因素影響。

華法林是維生素K拮抗劑，故兩者互相拮抗，所以，含有維生素K的食物可減弱華法林作用，而華法林是香豆素類化合物，所以含有此類化合物的食物會增強華法林藥效。

減弱華法林作用的食物：蛋黃、動物肝臟、菠菜、花菜、甘藍、胡蘿蔔、牛油果、綠茶等；

增強華法林作用的食物：魚油、葡萄柚、芒果等。

另外，豆奶、海藻等會改變華法林的代謝影響其吸收而減弱其抗凝作用；人參等含有人參皂苷的食物也會誘導肝臟代謝酶活性增強增加華法林代謝，減弱其抗凝作用。

上述食物、藥物會與華法林相互作用，使INR發生波動。但是這並不是說這些食物都不能吃了，而是要保持每天攝入的種類和數量基本穩定。

5出血併發症處理

HAS-BLED評分用於評估接受抗凝治療患者出血風險的評分體系：

對於口服抗凝藥物發生出血事件的處理流程參照《中國急性血栓性疾病抗栓治療共識》，流程圖如下：

參考文獻

[1]《實用內科學》第15版.人民衛生出版社

[2]中國醫藥教育協會急診醫學分會, 中華醫學會急診醫學分會心腦血管學組, 急性血栓性疾病急診專家共識組. 中國急性血栓性疾病抗栓治療共識. 中國急救醫學. 2019, 39（6）: 501-532.

[3]Atrial Fibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962 doi:10.1093/eurheartj/ehw210

[4]Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. Originally published 28 Jan 2019.

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