2019年1月11日
蘇州市醫療保障局正式掛牌
承擔起為群眾減輕醫藥費用負擔
提高醫療保障水平的
重要職責
成立一年來
市醫保局為解決群眾反映強烈的
看病就醫問題
在提升待遇上做「加法」
在減負降費上做「減法」
在便民服務上做「乘法」
在打擊騙保上做「除法」
不斷提高群眾在醫療保障方面的
獲得感、幸福感和安全感。
提升待遇做「加法」
1
市民醫保待遇穩步提升
醫療保障是兜底民生的「安全網」，如今蘇州市參保人員已超1029萬，是江蘇省醫療保障覆蓋人群最多的城市。市醫保局成立一年來，市民醫保待遇穩步提升：
職工基本醫療保險退休待遇人員個人帳戶全年計入標準提高50元；
城鄉居民在基層醫療機構報銷比例由60%提高至65%，學生少兒、大學生報銷比例由60%提高至65%；
將尿毒症血透併發症納入門診特定項目結付範圍；將高血壓、糖尿病門診用藥納入門診特病、慢病保障範圍；
將111個兒童專科診療項目由自費調整為報銷70%-90%；
將生育一次性營養補助標準由1747元上調為1888元
……
一個個看似微小的調整，背後都是上千萬、上億元醫保基金的投入。
2
大病保險提檔升級
為避免因病致貧、因病返貧，蘇州在基本醫療保障的基礎上，通過大病保險「二次報銷」，對大病患者發生的高額醫療費用給予制度性保障。
去年，我市對大病保險的待遇保障水平也實現全面「提檔升級」，對個人自負和合規自費費用2萬元（不含）至5萬元（含）的，參保人員支付比例由50%提高到60%；對實時救助人員個人自負費用和合規自費費用合計2萬元（不含）至5萬元（含）的，大病保險支付比例由55%提高到65%。據統計，2019年全市大病保險惠及約13萬人，補償金額約7.6億元，保障水平全國領先。
3
長護險惠及2.8萬名失能人員
「一人失能，全家失衡」成為不少家庭面臨的現實困境，作為全國首批長期護理保險試點城市之一，蘇州創新性建立了全民覆蓋、合理籌資、科學評估、社會化管理監督、機構護理和居家護理分類設計的長護險保障體系。
據了解，截至2019年年底，全市享受長護險待遇約2.8萬人，支付待遇護理費用約1.6億元。今年起，我市將進入長護險試點第二階段，有望為全市更多失能人員減輕家庭負擔。
減負降費做「減法」
1
醫用耗材最高降幅超六成
人工合成骨類最高降價63%，骨科帶線錨釘最高降價42%，腔鏡下單發不可吸收夾最高降價55%。今年起，蘇州、鹽城、宿遷正式執行以上三種醫用耗材降價後價格，這得益於去年11月底，三市聯盟開展醫用耗材帶量價格談判的成果，預計全年將節約蘇州醫療費用2666萬元，大大減輕群眾就醫負擔，此次價格談判也打響了蘇州高值醫用耗材整治第一槍。
2
「4+7」試點擴圍落地
去年12月23日起，蘇州全面執行國家組織藥品集中採購使用試點擴大區域範圍（即「4+7」試點擴圍）結果，208家醫療機構參與，中選的25種藥品平均降幅59%，最高降幅98.61%，預計蘇州患者一年將因此節省醫藥費用2.9億元。實施「4+7」試點擴圍，不僅減輕患者負擔，而且節約醫保基金支出，提升了醫保資金使用效率。
3
推進醫保支付方式改革
我市全面推行總額控制下多元復合式醫保支付方式，重點推行住院、門診按病種付費，完善按人頭、按床日和次均等多種付費方式。全市按病種付費病種數增至252個，按病種付費基金支出占住院統籌基金支出的16.53%。另外，我市探索和鼓勵醫療機構開展住院費用DRGs點數付算方式，這種支付方式鼓勵醫療機構合理使用檢查、藥物，減少過度醫療。
便民服務做「乘法」
1
異地就醫聯網醫院全覆蓋
「往返奔波累，報銷周期長」，曾是眾多患者異地就醫的痛點。我市分別在去年5月、10月實現了與上海、浙江的門診費用直接結算，定點醫院聯網覆蓋率達100%，免去了群眾墊資跑腿的麻煩。根據《蘇州市社會基本醫療保險異地就醫管理辦法》，去年12月1日起，轉診人員未辦理轉診手續、直接到異地看病的，可按原結付比例80%報銷。到去年年底，我市有3.9萬人次辦理異地就醫。
2
吳江、市區醫保雙向直接刷卡結算
為方便市民看病購藥，市醫保局加快推進醫保市級統籌，去年12月底，吳江醫保全面融入蘇州，實現了吳江、蘇州兩地參保人員就醫購藥雙向直接刷卡，享受同城待遇。兩地醫保的互聯互通不僅方便老百姓看病，也讓吳江市民更好享受到蘇州優質的醫療資源。
打擊騙保做「除法」
追回「救命錢」7600餘萬元
2019年是醫療保障基金監管年，全市各級醫保部門把打擊欺詐騙保作為首要政治任務，持續保持打擊高壓態勢，查辦並公開曝光了一批欺詐騙保典型案例。
當年，全市檢查定點醫療機構2066家、定點藥店2594家，暫停醫保服務131家，解除醫保協議17家；處理1848名違規參保人員，其中約談571人，暫停醫保卡結算1709人，合計追回基金7600餘萬元，形成了強大的社會震懾力。
數讀
蘇州醫保局一周年成績單
1029萬人
目前全市1029萬人參加基本醫療保險，是江蘇省醫療保障覆蓋人群最多的城市，保障水平處於全省最高、全國前列。
65%
城鄉居民在基層醫療機構報銷比例由60%提高至65%，學生少兒、大學生報銷