發燒幾天去醫院不耽誤孩子？流感呢？兒科醫生近期被問最多的 6 個問題

左一是鼻拭子，中間是鼻咽拭子，最右是咽拭子

鼻咽拭子取樣方法：

首先是清潔鼻腔，擤鼻涕，之後稍微後仰脖子，將鼻拭子深入到鼻咽處，感覺到阻力後，輕輕的轉 10～15 圈。

對於兒童，沒有能轉到這麼長時間的，基本轉個 2～3 圈就不錯了，效果也不錯。

有家長問，捅到鼻咽處，到底應該捅多長，從鼻腔到耳朵有多長，基本就要捅多長，對，就是這麼長。

口咽拭子取樣方法：

口咽拭子比較好取，就是稍微仰頭，舌頭稍微伸一下，壓舌板壓一下舌頭，露出來扁桃體和懸雍垂（就是咱們熟悉的小舌頭），在扁桃體和小舌頭下方的咽喉處摩擦幾下就行了。

取出來的標本，按照操作說明，放到收集液裡面浸泡，最後滴到測驗板上就行了，等 10～15 分鐘看結果就行了，紅了就是陽性，不紅就是陰性。

如果是陽性，那就能診斷是流感了，可以進入下一步進行治療；如果是陰性，不能排除是流感，因為和取樣、病毒數量、假陰性率高有關（只有一半多一點的敏感性），這時，如果根據症狀和流行季節強烈考慮就是流感，那也可以進行治療。

流感用藥可以參考：

瑪巴洛沙韋片

奧司他韋

適用年齡

5 歲以上

0 歲以上

用藥療程

全程一次口服

5 天

用藥方案

體重小於 20kg：2 mg/kg，口服一次

20～80kg：40 mg，口服一次

大於等於 80kg：80 mg，口服一次

1 歲以下：

0～8 月齡：每次 3.0mg/kg，每日 2 次

9～11 月齡：每次 3.5mg/kg，每日 2 次

1 歲以上：

不足 15 kg：每次 30mg，每日 2 次

15～23 kg：每次 45 mg，每日 2 次

23～40kg：每次 60mg，每日 2 次

大於 40kg：每次 75mg，每日 2 次

孩子疑似流感了

什麼時候測抗原最準確？

什麼時間檢查流感抗原，陽性率最高呢？

其實有症狀就開始檢測陽性率就不低，研究發現，在沒有症狀前，流感病毒載量就開始上升，在出現症狀當天，會達到高峰，之後逐漸下降。

具體看下圖：

圖片來源：參考文獻

所以，有症狀就可以檢測抗原了，不用等到生病 1 天之後再測。

如果當時沒來得及測，過幾天再測還准嗎？

之前也是說在症狀 24～72 小時進行檢查，但目前都是說，有症狀過後，越早越好，因為病毒會隨著疾病進展，數量迅速減少，在生病的前 3 天或者前 4 天檢查都可以。

孩子發燒了

幾天看診不耽誤病情？

圖片來源：站酷海洛

如果在流感高發季節，孩子有流感表現，當天就診會更好些。好處是早診斷、早治療，能減少高風險孩子的流感併發症，能將發熱時間減少 1～2 天。

5 歲以下的孩子屬於流感高風險人群，如果孩子今天剛開始發熱，一下子就到了 39℃，那肯定不會根據這一個值就去看診，得觀察下今天后續孩子發熱的情況、孩子的狀態，具體分析如下：

情況一：普通感冒可以在家監測 3 天

如果孩子確實沒有流感接觸史，而且僅有發熱情況，吃了退熱藥後，孩子體溫很快下去，精神狀態挺好，有點流涕咳嗽，沒別的不舒服，過了半天，體溫再次起來，給予退熱藥後，也很快下降，那就考慮普通感冒的可能性大，繼續在家監測 3 天的體溫和症狀，沒有任何問題。

監測這 3 天，如果孩子發熱情況逐漸好轉，就是熱峰下降，發熱頻率降低，退熱藥使用次數減少，那考慮是好轉的，基本就等自己撐過去了，如果 3～5 天，就不發熱了，那就 OK 了。

如果孩子發熱 3 天沒有好轉的趨勢，或者 5 天了，還是發熱，建議最好去醫院請醫生評估下。

圖片來源：站酷海洛

情況二：疑似流感建議當天就診，早發現早治療

如果孩子除了第一天有發熱外，還有些頭疼、肌肉酸痛、咽痛表現，體溫逐漸升高，給了退熱藥後，孩子體溫下降不明顯，降到 38℃，過了 2 小時又熱起來，孩子有些不舒服，不怎麼玩。

這樣的表現，在這個季節比較符合流感的表現，是建議就醫的，明確下是否流感，早治療，孩子症狀好得快，能減少併發症的可能性。

這個時候不要等 3 天了，等 3 天基本發熱可能還是不會好轉的，還得去看診。

如果孩子病情重，或者考慮進展快，那就得立即去看醫生，不能等。5 歲以下的孩子，滿足下圖的黃色和紅色裡面的任何一項，都得就醫：

低風險

中風險

高風險

顏色

（皮膚嘴唇或舌頭）

· 正常顏色

· 蒼白-家長或者照顧者報告

· 蒼白、發花、發灰/藍

活動

· 對社交提示*應對正常

·比較高興/微笑

· 清醒或可以很快叫醒

· 哭聲響亮/不哭

· 對社交提示反應不佳

·不笑

· 長時間刺激才能喚醒

· 活動減少

· 對社交提示沒反應

· 明顯的病態

· 不能喚醒，或醒來後不能保持清醒狀態

· 虛弱，高尖的哭聲或者一直哭

呼吸

· 鼻翼煽動

· 呼吸快：呼吸頻率

6~12 月齡：>50次/分

>12月齡：>40次/分

·呼吸空氣時，血氧飽和度≤95%

· 肺部能聽到囉音

·呻吟

· 呼吸快，呼吸頻率> 60 次/分

· 吸氣時胸壁下端凹陷（中重度），和吸氣三凹征不一樣，不是肋間隙的凹陷

循環和是否脫水

· 皮膚正常，眼窩無凹陷

· 黏膜濕潤

· 心跳快

>160次/分，<12月齡

>150次/分，12~24月齡

>140次/分，2~5歲

· 毛細血管再充盈時間(CRT)≥3秒

· 黏膜乾燥

· 嬰兒喂養不佳

· 尿量減少（可記憶為6~8小時沒尿）

· 皮膚彈性降低（WHO 推薦是捏肚皮，歐美有推薦捏胳膊處的皮膚）

其他

· 沒有黃色或者紅色欄里的任何症狀和體徵

· 3~6月齡，體溫≥39℃

· 發熱 ≥5天

· 寒戰

· 四肢或關節腫脹

· 四肢無力，無法負重

· ≤3月齡，體溫≥38℃

· 按壓時皮疹不褪色（非充血性皮疹）

· 前囟膨隆

· 頸部僵硬

· 癲癇持續狀態

· 局灶性神經系統體徵，比如一側肢體無力等

· 驚厥癲癇局灶性發作

* 社交提示：包含語言或非語言的暗示，通過說話聲音大小、表情、肢體語言、手勢、距離，表達出自己的情感、要求等。理解這些並做出相應的反應，有助於社交。

* 3 月齡以下，一些疫苗會導致發熱

* 毛細血管再充盈時間：意思是按壓身體皮膚時，毛細血管內的血會被按壓到別處，按壓處會變白，當鬆開時，血液回回到原來位置，皮膚再次變紅，根據這個變紅的時間，判斷是否脫水。

對於兒童，建議測量手指處，在室溫（20~25 ℃）下進行，用適度的壓力按住 5 秒鐘，看回血時間，新生兒以 3 秒及以內為正常，其他兒童以 2 秒及以內為正常。

如果孩子發熱了，按照上面的方式就醫，一般不會漏掉嚴重情況，不會耽誤孩子的。

總結下就是精神狀態是否好，呼吸是正常，循環是否正常（心跳是否正常，是否脫水），皮膚是否正常（顏色由循環和呼吸共同決定），以上這些症狀，提示是細菌感染性疾病，或者是症狀嚴重，需要儘快評估並確定是否需要治療。

同時，對於小 baby，比如 3 月齡內的孩子，發熱大於 38℃ 就建議看診，因為可能是嚴重疾病的唯一表現，不需要等 2～3 天，但醫生評估後，覺得沒有問題，不代表一定得治療。

對於大一些的孩子，體溫大於 39℃，也建議就醫，同樣，也不是一定治療，只是排除一些疾病風險。

但如果孩子體溫大於 40℃ 了，那基本都得治療了。

奧司他韋必須用滿 5 天嗎

孩子退燒了可以停藥嗎？

停藥後又發熱了怎麼辦？

圖片來源：站酷海洛

流感病毒進入人體細胞內，用細胞的物質組裝複製自己，形成大量的流感病毒，然後這些病毒從細胞中出來，再去感染其他人體細胞。

當服用奧司他韋後，會限制流感病毒從細胞中出來，讓病毒在細胞內關禁閉，等人體的巨噬細胞等過來吞噬掉這些感染的細胞，達到限制病毒的大量複製、減少流感病毒在人體的擴散的作用。

用滿 5 天，病毒在體內才能清除得差不多，剩下的起不了什麼風浪。如果用不滿 5 天，就限制不了病毒的複製，可能出現症狀復發，再次發熱不適等表現。

那這時應該怎麼辦呢？是否還需要用奧司他韋？需要用幾天？有沒有替代的藥物使用？

這種情況最大的可能是流感症狀復發，對於流感導致孩子發熱了，那就是體內的病毒沒有控制住，我們這時治療，那還可以使用奧司他韋。

在治療時，這次需要當新的流感來治療，還是需要使用滿 5 天，前面的那幾天治療就不算了，因為病毒在體內又重新張狂起來了，不用滿五天是壓不住的。

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有些讀者會問，前面那 2 天的不就白用了嗎？對，如果症狀沒再次出現，那說明僅前面 2 天就壓住病毒了，2 天停藥也沒問題，就賺了；但是症狀再次出現，說明前面的 2 天就白用了。

那這樣用了 2 + 5，一共是 7 天，能這麼用嗎？副作用會大嗎？

能這麼用，因為對於重症的流感，5 天后還有症狀的，我們都可以繼續使用奧司他韋，這樣用也沒提副作用增多問題。所以，咱們這樣用了 7 天，沒有問題。

這裡再加一個知識點，如果在服用奧司他韋時，忘了一劑怎麼辦？這個有明確規定：

如果距離下一劑的使用時間間隔大於 2 小時，那就吃上，之後 2 小時之後正常吃下一劑

如果間隔小於 2 小時，就忽略這一劑，後面的正常吃就行了，不要在下一劑量時吃 2 倍劑量，也不需要最後多補一次。

流感出現症狀後

幾天傳染性最強？

圖片來源：站酷海洛

傳染性哪天最強，就是看病毒在什麼時間排出最多。

目前認為，在症狀開始的 0～24 小時就開始排毒，在症狀出現後 24～48 小時排出量達到高峰，之後迅速下降，5～10 日後幾乎檢測不到。

也就是說，24～48 小時內傳染性最強，病後 48 小時內，是密切接觸者預防流感的黃金時間。

接觸到患者，被傳染後，大約 3～4 天左右出現症狀。

家裡人得了流感

如何避免傳染給家人？

在病人出現症狀後 36 小時內，進行手衛生並佩戴口罩，可減少家庭內傳播(OR 0.33，95%CI 0.13-0.87)，就是能降低大約 67% 左右的感染率。

圖片來源：站酷海洛

預防方式主要包括接種疫苗，抗流感藥物預防，隔離，洗手，健康的生活習慣這幾條。

洗手：手衛生就是肥皂水洗手，這個怎麼洗手也講了好多遍，不多寫了，另外，使用酒精基的免洗洗手液也行。

戴口罩：患者戴口罩，避免咳嗽分泌物播散，不戴口罩咳嗽時用紙巾或者手臂擋著咳嗽。非患者正經戴口罩也有好處，注意，戴口罩時得正經戴，不要老是摸口罩。

隔離：患者如果能隔離在自己的房間不出門，自己房間經常通風，有專門一個家長照顧這個生病的孩子，那是極好的。不能隔離在一個房間，那就儘量少在公共場合逗留，戴好口罩，也行哦。

如果照顧人也不能單獨一人，那照顧人戴好口罩，洗好手再去照顧別的孩子。

消毒：患者咳嗽過的物品表面，可以使用使用 84 消毒劑（1 份兌水 99 份消毒劑，配成 500mg/L 的溶液)擦地、擦牆，75% 酒精也行。

參考文獻

[1]Yechezkel, M., Ndeffo Mbah, M.L. & Yamin, D. Optimizing antiviral treatment for seasonal influenza in the USA: a mathematical modeling analysis. BMC Med 19, 54 (2021).https://doi.org/10.1186/s12916-021-01926-5

[2]CDC.Evaluation of 11 Commercially Available Rapid Influenza Diagnostic Tests — United States, 2011–2012.https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6143a3.htm

[3]Influenza.Red BookAtlas of Pediatric Infectious Diseases 5th Edition.2023.

[4]Tara N Palmore.Infection control measures for prevention of seasonal influenza.2023.

本文專家

孔令凱

合作專家

中國人民解放軍第二軍醫大學

兒科學碩士 兒科主治醫生

劉華

審核專家

北京和睦家醫院 兒科主治醫師

策劃製作

監製：大力

策劃：美麗

題圖來源：站酷海洛