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在流行病學調查中我們有重大發現：已經過肺功能檢查確診為慢阻肺的患者，有60.2%並沒有明顯的呼吸系統症狀。對於這部分患者，我們要想把他們給真正地篩查出來，以往的做法只能靠肺功能檢查，因為沒有症狀他就不會去主動就診，不去主動就診，我們也不大可能早期發現和給予早期干預治療。
臨床會經常遇到兩種情況：一、患者有呼吸系統症狀，但肺功能檢查正常；二、患者肺功能檢查異常，但沒有明顯呼吸系統症狀。這兩部分人群的存在都應該引起我們廣大的呼吸科大夫和基層的全科大夫重視。
經常會有人問，哪些人需要警惕慢阻肺？我們對照了我國的GOLD 2019指南和英國NICE 2018指南，儘管兩者列舉條目不太一樣，但基本上大同小異的。來看看：
GOLD 2019指南強調，40歲以上人群，至少具有以下因素要考慮是慢阻肺：有呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰，有反覆的下呼吸道感染，有其他危險因素的接觸，如吸煙、生物燃料的暴露、職業的暴露等等，還有慢阻肺家族史，有兒童時期反覆的下呼吸道感染史。有這些因素中的任何一種，再加上40歲以上人群，認為就是慢阻肺的高危人群；英國NICE 2018指南大家都很熟悉，這是英國國家級的指南，他們根據不同疾病制定了100多種指南。它在40歲年齡的基礎上年輕了5歲，是35歲以上，有危險因素如吸煙，同時具有以下1個症狀：勞力性呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰、冬季反覆發作的支氣管炎以及喘息。
大家都知道，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準，那除了這個金標準，我們是否還能有別的辦法能更早地發現這個病呢？我們來看看在社區在基層醫療機構，哪些方法是適合基層大夫使用，來篩查出早期慢阻肺患者的。
我們在基層醫療機構常用的篩查方式主要是兩種方法，一個是篩查的問卷，其中包含很多種；一個是手持式的，就我們常用的小肺量儀。問卷有它的優勢，操作簡便，成本比較低，也比較快，幾句話就問完了。手持式的小肺量儀可以獲得我們想要的慢阻肺診斷需要的相關數據，同時也可以進行肺功能的居家動態監測。
首先我們來看一下慢阻肺最常用的篩查問卷。在社區的疾病篩查裡邊，特別是大規模的人群篩查裡邊，這個是最常用的，因為時間成本消耗少，也簡便、高效。重點給大家介紹的問卷包括3種，有兩種是國外的問卷，一種是國內的問卷。
兩種國外的問卷，一是慢阻肺的診斷問卷，CDQ；二是慢阻肺的人群篩查問卷，COPD-PS。國內的問卷是基於我們國人，自己的專家研發的慢阻肺的問卷COPD-SQ。
到底哪種才是最適合我國慢阻肺患者的、並且能把這部分隱藏在社區不被發現的患者第一時間篩查出來的「殺手鐧」呢？我們一步一步來告訴大家。
慢阻肺的診斷問卷是目前在世界上研究應用最普遍最廣的慢阻肺的篩查問卷，在2006年由price教授提出，並且做過了許多的人群驗證。他診斷問卷主要包括了8個問題——年齡、體重指數、吸煙的情況、天氣對咳嗽的影響、日常的咳痰情況、晨起咳痰的情況、喘息的情況以及過敏的情況。
我們來看看這張問卷，它分了不同的年齡段，給的分數不一樣，比如40～49歲，給的分數就是0分；50～59歲就會給4分。還有吸煙的總量，1年0～14包，給的是0分，15～24包給的是2分，依次遞增。還有體重，BMI的指數小於25.4是給的5分，25.4～29.7，給的1分，大於29.7給的0分。
以此類推，經過這8個問題以後，最後總的分數給了診斷慢阻肺的臨界值，是16.5～19.5。如果是16.5的話，診斷慢阻肺的敏感性是58.7，也就是說，有一半多一點的敏感性，特異性是77%。正確的分類率能達到75%，也就是3/4的樣子。如果診斷的臨界值達到19.5，它的敏感性能達到80.4%，敏感性高了，但特異性相應降低了到57.5，它正確的分類率是61.8%。
再來看這個有關於應用慢阻肺診斷問卷進行橫斷面調查薈萃分析。這個薈萃分析納入了4項人群的慢阻肺篩查的研究，發現如果是用臨界值A的話，用16.5臨界值，它敏感性在這個4項調查的人群裡邊是87.5%，特異性38.8，也就是說敏感性還不錯，但特異性相對比較差。如果用臨界值B，也就是19.5臨界值，它的敏感性能達到64.5%，特異性達到65.2%，也就是說，這是犧牲了一部分的敏感性，但特異性增加了將近1倍的情況。
另一種我們常用的慢阻肺的篩查問卷就是COPD-PS問卷，這是由美國的慢阻肺基金會研發的應用於普通人群的篩查問卷，也是我們國家慢阻肺的基層版診治指南推薦的問卷。這個問卷相對比較簡單，只含有5個問題：吸煙的情況、年齡的情況、氣短情況、咳痰情況、活動耐力的情況，問卷如果得分大於等於5分，我們就要考慮他可能是慢阻肺的高危人群。
這是它的問卷的具體的指標，比如第1個問題，過去的1個月內，您感到氣短有多頻繁？第2個問題，您是否咳出東西？如粘性或者粘液、痰等等，一共是每個項目得分5個項目得分加在一起有個總分，大於等於5分的話，作為臨界值就考慮是慢阻肺。按照這個臨界值，它診斷慢阻肺的敏感性是84.4%，特異性60.7%，陽性預計值56.8%，陰性預計值是86.4%，正確分類率是69.7%，也就是將近70%的慢阻肺患者能被診斷出來。
剛才我們說的慢阻肺的診斷問卷或者COPD-PS問卷都是國外的專家（特別是歐美的專家）研發出來的，他們主要是把吸煙作為主要的危險因素，這份問卷特別適合國外人群，到底適不適用於我們國內把它作為慢阻肺的篩查問卷呢？答案是，有可能並不適用。但我們必須了解它們，知道這些內容。
那麼哪種調查問卷才適合我們呢？
我們國內由廣州醫科大學的冉丕鑫教授團隊，基於我國流行病學調查的一些相關的危險因素，研發了適合國人的慢阻肺的篩查問卷COPD-SQ問卷。這個問卷主要包括7項的內容：年齡、吸煙指數、BMI、咳嗽、氣促、家族的呼吸疾病史以及生物燃料的暴露史。該問卷把我國尤其是廣大農村地區比較有特徵的慢阻肺危險因素生物燃料暴露加到了問卷里。
問卷也是把臨界值分成了16分，如果達到16分或者以上，要考慮患者確實有慢阻肺。敏感性60.6%，特異性很好，能達到85.2%，正確的分類率能達到82.7%，比剛才我們說的那兩個問卷，它的正確分類率是更高的。
比較一下這幾個問卷的整體情況，第1是CDQ，目前在國際上應用最廣的；第2是相對來說比較簡單的COPD-PS；第3是基於國人的COPD-SQ。我們看正確的分類率里，第1個問卷正確率最高達75.4%，第2個問卷69.7%，第3個達82.7%。事實證明，我們自己研發的這份篩查問卷才是最適合我們自己的問卷。
除了篩查問卷，我們在基層主要的慢阻肺篩查工具就是手持式的或者是可攜式的肺量計的檢查。
在國外，手持式的肺量計的檢查主要測的是FEV1比FEV6，因為我們都知道，慢阻肺的確診是FEV1比FVC，他們經過研究發現FEV1比FEV6跟FEV1比FVC的相關性很好，它能夠初步判斷患者是否有氣道阻塞的情況，同時它既能檢測FEV1、FEV6、呼氣峰流速PEF，還能檢測一些通氣相關的指標。這是國外進行的手持式的小肺量儀。
我們國產的小肺量儀現在已經越來越多了，它有個特點就是能夠同時檢測FEV1、FEV6、FVC、PEF等指標，就是我們通氣功能相關指標檢測得比較全，同時我們診斷慢阻肺經典的FEV1比FVC的指標，通過我們國產的小肺量儀就可以直接計算出來，不需要再換算。這樣我們就能夠對於病人進行直接的診斷，而不只是初步判斷氣道有否阻塞。
這種手持式的小肺量儀實際上有兩個應用場景，一是在醫院裡邊，特別是基層醫療機構進行篩查用的，我們看它下邊有電腦或者是類似ipad的這種東西，它的軟體是安裝在ipad或電腦裡邊。病人吹氣的數據傳到電腦里可以正式打出報告，這是在基層作為篩查用的，也可以在家把肺功能儀的相關軟體安裝到患者或其家屬的手機APP里，方便進行肺功能的長期隨訪監測，因此它有兩個應用的場景。
我們都知道，無論是高血壓的病人還是糖尿病的病人，實際上大家都有這個意識，在家裡買個血壓計或者是血糖儀，長期監測自己血壓、血糖，看是否有動態變化，並且根據變化調整藥物——哮喘患者強調呼氣峰流速，要買個小的儀器，在家裡監測哮喘的病情變化；慢阻肺患者居家的監測設備我們目前沒有，包括在指南裡邊也沒有特別地推薦，但我覺得這種手持式的小肺量儀是對於慢阻肺患者居家監測很有未來、很有前景的管理輔助方式。
經常會有大夫問手持式肺量計到底測得準不準？這也是我們呼吸科大夫會很關注的問題。無論是進口的小儀器，還是國產的不同廠家生產的肺量計，基本上都在綜合醫院和「金標準」的肺功能儀進行過對比，不同廠家的研究結果發現，這種小肺量計的重複性和準確度跟我們大的肺量計有很好的相關性。作為篩查的儀器，我們是可以犧牲部分準確度，因為它有一定的敏感性就很好了。
這是另一種我們研究的小的肺量計，我們看無論是FVC還是FEV1，還是它的FEV1比FVC，它的敏感性都還是很好的。
小肺量計剛才我們說了，除了用作慢阻肺的篩查，它還可以用來隨訪。經常會有社區的大夫來問：我們每次診斷慢阻肺都是要求支氣管舒張劑後的肺功能檢查的1秒率小於70%，可以不做支氣管舒張試驗嗎？
目前GOLD 2019指南基本上還是要求支氣管舒張劑後1秒率小於70%診斷慢阻肺。
在英國NICE指南里有另一種說法，他們認為在廣大的基層醫療機構，就是他們的全科診所，對大多數患者在初始診斷治療和隨訪的時候，可以不常規開展支氣管舒張試驗。他們也有幾個理由，一是他們認為舒張試驗的陽性標準是人為制定的，二是他們認為FEV1的檢查結果本來就有一定的波動性，包括不同的時間點，也都有一定的波動性，同時在不同的場景下，試驗的結果又不一定具有可重複性。過度依靠舒張試驗可能會導致誤診的情況，除非FEV1改善程度比較高。同時他們也發現舒張試驗的結果不能預測患者對藥物治療的長期反應。也就是實在沒有條件進行舒張試驗的這些基層的醫療機構或者是診所，也可以不常規開展舒張試驗。但這只是英國的NICE指南的要求，在我們其他的一些醫學會或國際指南里，還是認為要做舒張試驗確診慢阻肺的。對於我們一般的二級醫院做個舒張試驗應該是沒有問題的，即使我們一級的醫療機構，我們現在呼吸疾病的規範化防診治體系和能力建設項目，也要求大家能夠開展支氣管舒張試驗的檢查，因為這個不單是診斷慢阻肺，也是我們診斷哮喘的非常重要的檢查。
在社區的篩查中，手持式的小肺量儀發揮了非常重要的作用，現在我們許多的社區衛生服務中心都已經購買了這種手持式的小肺量計進行慢阻肺的篩查。
小肺量計還有一種用途，它可以作為患者居家的長期肺功能以及疾病急性發作的監測。長期肺功能監測有什麼意義？因為大家都知道慢阻肺患者是持續的氣流受限，跟哮喘不一樣，哮喘患者如果每天的肺功能控制不好，呼氣峰流速的變化就會很大，我們要根據患者的呼氣峰流速變異率的改變給他調整用藥。對於慢阻肺來說，患者在家裡監測肺功能主要的好處，就是看他有沒有急性發作的情況。這裡有一個研究對慢阻肺患者連續監測了6個月，同步居家監測患者肺功能的情況，每天檢測，早晚各測1次肺功能，同時監測他的症狀，這個研究判斷患者急性加重的標準有兩個：一是患者連續2個以上的症狀變化超過2天；另一條標準是肺功能的標準，FEV1下降超過10%的基線水平，連續2天。
病人的症狀和肺功能都要同時記錄在患者的手機app上，傳到醫生的埠來進行分析。通過肺功能的居家監測，可以早期監測到症狀改變不明顯的慢阻肺的急性加重。發現有25%的慢阻肺的急性加重沒有明顯的症狀改變，但有早期的FEV1的改變，因此認為這部分患者實際上也是一種急性加重，雖然說這跟我們急性加重的傳統的定義是不一樣的。
這個研究把沒有明顯症狀、但有肺功能下降變化的情況也認為是急性加重，給予了及時的藥物治療。效果是肯定的，跟規範管理前一年相比，患者的住院次數是明顯減少的，並且肺功能指標是有改善的，也就是說患者雖然沒有明顯的症狀的急性加重，但患者肺功能的下降也可能提示著急性加重，我們通過遠程監測識別出來，早期給予藥物的干預治療，對於患者的長期預後，特別是反覆住院是有好處的。這對於慢阻肺的居家管理給了我們新的武器和方法。
我們剛才介紹了慢阻肺的篩查問卷，也介紹了肺量計在慢阻肺篩查中的作用，肯定大家會問這兩個檢測方法結合到一起是否會有更好的結果？
確實有許多的專家嘗試把這兩個結合到一起，單純的調查問卷或者單純的小肺量計都存在敏感性或特異性不足的情況，調查問卷只是問了臨床的症狀或者有沒有危險因素的暴露，小肺量計特別是那種COPD-6那種，它只是初步估計氣道的阻塞情況，單獨用這個檢查中的任何一種診斷慢阻肺，可能都不足以完全地診斷準確，這時把這兩種聯合到一起，有可能會達到1+1大於2的效果。
這是國外的研究，是對40歲以上的人群，一共調查了1250例，同時每個人接受CDQ的問卷調查，同時也進行Piko-6就是小肺量計的檢測，它檢測的是FEV1/FEV6，同時所有的人都進行了大肺功能的檢查。慢阻肺確診診斷標準是支氣管舒張劑後1秒率小於70%。
結果顯示問卷再結合FEV1/FEV6小於70%，它的敏感性和特異性如果兩個聯合的話，在總人群中的敏感性是72%，它的特異性能達到97%，它的陰性預計值是97%，陽性預計值是71%，跟單純問卷或者肺量計相比，還是提高了很多。
我們國內冉丕鑫教授團隊也進行了肺量計跟調查問卷的聯合，他們用的問卷就是他們研發的COPD-SQ問卷，肺量計他們用的是峰流速儀，它相對來說一是更便宜，二是更方便，病人吹一口氣就可以了。他們定的這個指標是COPD-SQ大於14分，峰流速PEF是小於等於72%，發現這兩個聯合，也提高了慢阻肺的陽性預測值，減少了不必要的肺功能檢查。
經常會有患者和基層大夫會問，除了肺功能檢查，有別的診斷慢阻肺的方法嗎？「峰流速」是不是可以作為慢阻肺的篩查？峰流速實際上更多的是我們哮喘患者居家管理非常有用的武器，但是因為它檢測的基本上是以大氣道阻塞為主，並且個體差異比較大，檢測結果波動也比較大，目前為止，慢阻肺還沒有單純用PEF作為診斷的標準，但作為篩查的小工具來說，可能部分情況下會比篩查問卷要有一定的優勢。
經常會碰到患者問：「我長期抽煙，有咳嗽、咳痰，給我查個CT」，我說：「你做肺功能了嗎？」患者會說：「我做CT了還不夠嗎？」
患者經常會有這種疑問，以為CT是萬能的、是呼吸科最權威的檢查，實際上不是。CT在肺氣腫、支擴、小氣道的狹窄、肺部結節方面有獨特的優勢。但是CT只是影像的診斷，它不能夠提供患者呼吸生理方面的信息，因此它不是作為慢阻肺篩查的常規的工具。現在把低劑量CT推薦作為早期肺癌的篩查方法。對於慢阻肺來說，CT只是提供影像方面的異常，即使影像異常了，呼吸功能什麼情況我們仍然不知道，所以肺功能檢查跟CT檢查彼此之間是互相不能代替的。
在GOLD 2019指南里也有推薦其他篩查方法，例如在國外，基於電子病歷檔案的篩查。醫生根據有些患者反覆來開短效支氣管舒張藥物的用藥史，估測他可能是個慢阻肺的高危患者，將患者從人群裡邊找出來，進行主動的肺功能檢查。在國外，也有通過給患者發送電子郵件寄一些相關的篩查問卷，讓病人在家裡填寫問卷，如果問卷分數達到一定的臨界值，會通知患者讓他到診所進行肺功能檢查，這是「主動尋找慢阻肺病例」的方法。
對於基層的慢阻肺篩查，我們也有流程。在所有人群範圍，或者是40歲人群範圍，再或者是35歲人群範圍，都是不一樣的，在我們國家基本公衛的管理項目里，高血壓、糖尿病要求管理的年齡是35歲以上，慢阻肺的分級診療的技術文件也寫的是35歲，但在許多指南里高危人群的年齡界定是40歲以上，年齡不是最主要的。如果有長期吸煙史，室內外空氣污染的長期接觸，職業粉塵和化學物質的長期接觸，他就是慢阻肺的高危人群。我們要再詢問他是否有呼吸系統的症狀，如果患者有呼吸系統症狀；甚至患者沒有症狀，單純是高危人群，我們都要進行肺功能的篩查。
如果基層醫療機構沒有肺功能檢查條件，碰到這類高危人群至少可以給他做問卷篩查。如果問卷大於相應的界值，應該推薦他到上級醫院做肺功能檢查，這樣才能夠真正把慢阻肺的患者篩查出來。如果進行了肺功能檢查，患者FEV1小於70%，常規要做舒張試驗，這是目前國內外指南都要求的。如果做了舒張試驗，仍然小於70%，就能夠直接診斷慢阻肺嗎？還不能，還差一步，就是我們要除外引起氣流受限的其他呼吸系統疾病，我們要給他進一步進行胸部影像學檢查。排除了支擴、DPB或者是結核，或者是腫瘤，排除其他這些也會引起氣流受限的疾病，我們才能給患者最終確診是慢阻肺，才能進行慢阻肺的早期干預和後續的長期規範管理。
篩查後的處理流程，我們會給病人篩查出幾種情況：
第一類，篩查問卷沒有達到我們的臨界值，也就是說受試者不是慢阻肺的可疑人群，同時我們給他做了肺功能檢查，他肺功能也是正常的。對於這部分人群，我們後續做什麼樣的處理？一是健康教育，對於長期吸煙的人群要積極勸導戒煙，同時也要告訴他要避免危險因素的暴露和長期接觸，如果有慢阻肺家族史或高危因素接觸史，還要囑咐受試者定期體檢。
對於40歲以上的人群，我們每年體檢可以照胸片，可以做腹部超聲，可以做心電圖，為什麼我們每年的體檢不加肺功能檢查？這也是我們常規應該做的事情，這是對於正常人群。
第二類，對於高危人群。也就是說我們通過問卷篩查，問卷得分超過臨界值，提示可能是個慢阻肺患者，但是他的肺功能檢查1秒率大於等於70%的，診斷不了慢阻肺，這類人群是慢阻肺的高危人群，一是要健康教育，有危險因素的要避免接觸，比如吸煙的人群，我們要主動勸導去戒煙。現在煙草依賴也是一種疾病，我們有專門的戒煙熱線，還有專門的戒煙門診，可以提供專業的戒煙指導，還有一些藥物的戒煙干預，都可以提高患者的戒煙成功率，這類高危人群每年必須要進行一次肺功能檢查。
我曾經看過一位患者，是個長期吸煙者，吸了30年的煙，我說：「你做個肺功能檢查，你可能是慢阻肺」。結果他做了肺功能檢查，是正常的，他特別得意地說：「你看我不是慢阻肺」，我說你明年再來做。他第二年沒做。第三年再過來做的時候，他的FEV1/FVC就是65%，就已經診斷了慢阻肺。他這個時候其實還沒有太多的症狀。
所以，對於高危人群，今年肺功能正常不代表明年肺功能還正常，因為長期危險因素的持續接觸，有可能肺功能是個加速下降的過程。所以對於這類人群，我們每年都要做肺功能的檢查，同時勸導他戒煙，這是我們基層大夫以及我們呼吸科大夫必須要做的事情。也有一些人群，他雖然沒有診斷慢阻肺，但我們看他的問卷陽性，就是說他會有一些呼吸系統的症狀，比如咳嗽、咳痰甚至是呼吸困難，這種患者我們也可以給他進行藥物的干預來緩解症狀。對這類人群要密切地隨訪，他有可能會因為症狀的急性加重導致急診就診甚至是住院治療，這部分患者需要我們高度關注。
第三類，這一類人群就是通過篩查問卷達到臨界值，肺功能檢查1秒率也小於70%，影像檢查除外了其他的呼吸系統疾病，他就是確診的慢阻肺患者。我們基層應該給他建立健康檔案，進行慢阻肺的綜合評估，包括呼吸困難的情況，包括既往急性加重的情況，包括共存疾病的情況，然後給他進行戒煙的干預、藥物的治療，同時包括像穩定期的康復治療，疫苗的接種，健康的教育，定期的隨訪等，按照國家慢阻肺分級診療的技術文件進行規範的長期管理。這是我們篩查的三大類人群的後續管理分類。
再給大家介紹幾類可能經常會碰到的人群。
一是有症狀，但他肺功能是正常的人群。這是在新英格蘭雜誌里發表的一篇文章，發現肺功能正常，也就是我們的1秒率大於等於70%的這部分吸煙者中，他已經是危險因素的暴露人群，有50%是有呼吸道症狀的，並且這一類有症狀的吸煙者，雖然肺功能正常，但跟沒有症狀者相比，更容易發生呼吸道症狀的反覆的急性加重，類似慢阻肺的急性加重，這種情況下出現活動受限的比例會更高，高分辨CT發現小氣道疾病也會更常見，使用短效支氣管擴張劑，甚至是長效支氣管擴張劑和吸入激素的比例也就會很高。所以這一類人群雖然說肺功能正常，但臨床症狀比較重。這類人群到底什麼時候進展到慢阻肺？我們目前還沒有長期的隊列研究給予確切的說法。
另一類人群就是我們一開始提到的，已經肺功能診斷慢阻肺，但他沒有什麼症狀，這類人群在王辰院士牽頭的流調里已達到60%。因為沒有症狀，就不會因為症狀困擾而去醫院就診，這也是慢阻肺漏診的一大類人群。這部分人群我們要想給他診斷，唯一的方法就是做肺功能檢查。
看這份調查統計，縱坐標是有呼吸系統症狀的比例，我們看在正常人群里，20.5%是可以有呼吸系統症狀的，在已經通過肺功能檢查確診是慢阻肺的患者中，在GOLD1級裡邊有32.4%是有症狀的，GOLD2級有44.5%是有症狀的，GOLD3級能達到68%，GOLD4級症狀相對更高一點，達到77%。在GOLD1級和2級，有症狀的人數實際上都達不到50%，雖然說有肺功能損害了，但許多患者沒有症狀，這部分患者實際上就是「沉默的慢阻肺患者」，如果不做肺功能檢查是沒有辦法及時發現和早期干預的，所以我們對這部分人群要更加關注。
但我們怎麼關注？患者沒有症狀不會找我看病，我怎麼關注？這部分病人更多的會在社區，他可能常規地去測高血壓，或者是去取糖尿病的藥，如果我們問他是否有吸煙、是否有其他危險因素、40歲以上、從來沒做過肺功能，我們就要想著給患者做個肺功能檢查。只有在基層醫療機構，我們才能抓住這部分沒症狀的慢阻肺患者，並且及時地診斷和干預。
所謂早期的慢阻肺患者，現在國際上比較公認的就是指GOLD 分級1級和2級的這部分，流調發現這部分患者占整體患者總數達到8成以上，比例非常大。
為什麼要關注早期的慢阻肺患者？這是薈萃了許多國際上知名的慢阻肺臨床研究，發現越是早期的慢阻肺患者肺功能下降越快，比如像GOLD1級，肺功能的年下降率能達到每年60毫升，到了2級能達到每年50毫升，到了3級是每年40毫升，到了4級每年20毫升，也就是說，越是早期的慢阻肺患者，肺功能的下降速度越快，也就提示了早期干預的必要性和緊迫性。
這是由我們國內鍾南山院士，包括冉丕鑫教授、周玉民教授他們牽頭開展的Tie-COPD的研究，重點關注的就是1級和2級的早期慢阻肺患者，這些早期患者到底要不要干預？他們的研究結果答案是肯定的。
對於這些早期的患者給予吸入長效的膽鹼能拮抗劑治療，可以明顯地延緩肺功能的下降。我們看支氣管舒張劑後FEV1的年下降率，藥物干預組跟安慰劑組比較，平均能夠減少22毫升/年的下降，這兩組之間P值是有顯著差異的，也就是說對於1期和2期的慢阻肺患者，肯定能從早期的干預治療得到獲益的。
總結一下，基層醫生在慢阻肺分級診療中能發揮哪些的作用？
首先是慢阻肺的預防和早期的篩查。對於有危險因素的慢阻肺人群，我們要懷疑他是不是慢阻肺，要想到給他進行問卷篩查，或者是小的肺量計的檢查，如果是我們確診了慢阻肺的患者，還應該給他進行患者教育，特別是戒煙的宣教，這是非常重要的。要給患者進行穩定期的管理，長期的隨訪，包括康復的治療，疫苗的注射推薦等等，同時我們也要負責雙向轉診。如果患者出現了急性加重的情況，藥物副作用比較多，不能耐受治療或者症狀控制不好，反覆急性加重的情況，需要轉診到上級醫院進一步去規範治療，這是基層醫生能夠在慢阻肺分級診療中發揮的巨大作用。
這是慢阻肺基層管理的流程，現在我們都強調家庭醫生的簽約服務，在基層，特別是社區或者鄉鎮衛生院，我們可以給患者進行家庭醫生的簽約，許多基層醫療機構有高血壓、糖尿病的簽約服務，但是關於慢阻肺的簽約服務包，有許多基層沒有真正開發，其實也可以做。如果我們掌握了篩查的方法，掌握了肺功能的檢查方法，掌握了患者的長期隨訪管理，也可以給患者進行慢阻肺的簽約服務。簽約以後要進行篩查，包括問卷的篩查、肺功能的檢查。
如果我們自己的基層醫療機構有條件能直接確診的當然最好，但我們還是鼓勵大家都開展支氣管舒張試驗，都有影像學的檢查，能夠在基層醫療機構就給患者確診。如果我們沒有條件確診的話，轉診到上級醫院進一步確診。如果確診了患者，上級醫院制定了方案，要給患者建立系統的檔案，建立長期的隨訪和執行隨訪的計劃，同時還要有雙向轉診的情況。年度的評估主張每年要進行一次，特別是評估共存疾病的情況，有些檢查可能基層做不了，要轉到上級醫院進行進一步的年度評估。
小結一下慢阻肺的篩查。首先，基層慢阻肺的篩查對於慢阻肺的防治具有非常重要的意義，我們首先要「想到」，想到之後就可以去給受試者去做這個檢查，如果我們想不到，即使典型的慢阻肺患者在你面前，你可能也想不到去給他做肺功能檢查。所以首先我們要有意識，要提高警惕，要警惕受試者是不是有慢阻肺。我們國家有將近1億的慢阻肺患者，這些人有可能就在我們身邊；在基層慢阻肺的篩查最主要的是調查問卷，以及小的可攜式的或者是手持式的肺量計，這都是常用的方法，這兩種方法聯合可以提高慢阻肺的篩查效率。肺量計在慢阻肺的長期管理，特別是在慢阻肺急性加重的識別中，還有可能具備在未來發揮重要作用的空間。根據篩查的不同結果，有些慢阻肺患者就要進入到規範管理流程進行長期管理。還有一些高危人群要提高警惕，特別是沒有症狀的人群，或者是有症狀但肺功能正常的這些人群，要對他們進行長期規範的隨訪，把有可能轉變成慢阻肺的這類人群也早期地識別出來。
問：對於在基層有危險因素但沒有典型呼吸道症狀的這部分患者，怎麼才能提高他的意識，讓他來配合我們基層醫生？
答：這個可能是我們基層經常會面臨的問題，在中國，最主要的慢阻肺的危險因素就是吸煙。一問病人，確實吸煙，但他也沒有什麼症狀，有時候你勸說他去做肺功能檢查，患者確實不願意去。這個跟我們對公眾的長期宣教有很大關係。如果我們在社區有一些相應的、定期的公眾宣教，甚至是關於肺功能檢查的科普宣傳，包括一些小的宣傳手冊，能夠發放給患者、公眾的話，就能夠提高患者去做肺功能檢查的意識。同時，我們醫生也要跟患者宣教慢阻肺不及時診斷和治療的危害。我經常會跟患者說，如果你不做肺功能檢查，出現了慢阻肺不早期干預，等到了晚期真正有症狀才到醫院去看病的話，可能真的就到了晚期，失去早期的干預時機，你自己難道不覺得可惜嗎？有時候醫生的提醒和勸導患者還是會接受的。
問：對於沒有危險因素暴露的這一部分社區人群，您覺得從多少歲開始就需要常規進行肺功能檢查了？
答：我們現在的慢阻肺分級診療國家的技術文件里要求是，35歲以上的人群去做肺功能檢查，即使沒有危險因素，作為常規體檢，我們也該進行肺功能檢查。我們國家發布的一些衛生政策相關的文件，是明確40歲及以上人群肺功能應該作為常規體檢項目。
問：在門診中經常遇到一些年輕的病人在上呼吸道感染或感冒後會出現持續的咳嗽，有時候會超過1個月，這一部分病人需要做肺功能篩查是否是慢阻肺嗎？
答：這種病人實際上是慢性咳嗽（或者叫亞急性咳嗽）的常見群體，上呼吸道感染以後，患者會出現持續咳嗽，我們診斷為感染後咳嗽。這一部分患者一般隨著時間的推移，一般1個月到1個半月，咳嗽症狀就會消失，這部分患者是沒有必要去做肺功能檢查的。但是，如果這個病人吸煙，他這次有過感冒導致感染性咳嗽痊癒了以後，他也是個慢阻肺的高危人群，可能還會長期慢性咳嗽，可以建議他這次感染的1個月後再做常規的肺功能檢查。
問：臨床中經常遇到一些病人症狀比較明顯，來就診的時候沒有辦法配合我們醫生完成肺功能檢查，對於這一部分病人的篩查診斷和治療，您有什麼建議嗎？
答：這一類情況臨床也比較多見，有些患者確實配合不了肺功能檢查，比如說他有腦血管疾病，出現了肺功能檢查時口不能完全包嚴的情況，或者是患者有聽力障礙、耳聾這些情況，不能夠配合肺功能技術員指導他吸氣呼氣。還有的就是慢阻肺患者正好處於疾病的急性發作期，咳嗽、喘得很厲害，根本就不能夠完成吸氣呼氣相應的動作。
這類患者我們更多是需要通過其他幾個方面來判斷，一方面是包括危險因素的暴露，問問他有沒有主動或被動吸煙，職業暴露的粉塵的接觸，室內外空氣污染的這些長期接觸等等。另外就是患者有沒有呼吸系統常見的慢阻肺的典型症狀，呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等等這些症狀。也有一些輔助的方法，比如說CT如果看到有典型的肺氣腫、肺大泡，考慮是吸煙導致的肺的影像損害，我們通過這些危險因素、臨床症狀、影像等可以做成初步判斷。也有部分患者如果有體徵，比如像典型的桶狀胸，甚至出現了肺心病的體徵，如口唇紫紺，下肢浮腫等這些情況，對於我們判斷他有可能是慢阻肺都會是有幫助的。這個時候如果實在做不了肺功能檢查，我們也不可能不給患者用藥，可以通過上面這些因素的綜合分析，臨床診斷慢阻肺，給患者相應治療。
問：我們在臨床中遇到一些支氣管擴張的患者，他們的肺功能也會表現為1秒率小於70%，指南中又說慢阻肺是可以合併支氣管哮喘的，您對於慢阻肺合併支擴的診療有什麼經驗？
答：我經常也會碰到患者有非常典型的影像學的支氣管擴張的特徵，我們醫生還給他診斷了慢阻肺。我有時候問醫生為什麼這麼診斷，他們其實不是不知道這個患者診斷支氣管擴張後就不用診斷慢阻肺了，也有的基層醫院的醫生說，有時出現這種情況是為了給患者用吸入藥物緩解呼吸困難症狀，但又為了患者能符合醫保報銷的要求，病歷上就寫一個「慢阻肺」的診斷。當然了，這是一種特殊情況。一般的講，如果支氣管擴張已經診斷在先，比如有典型的兒童時期的麻疹、百日咳的病史，或者是有典型的兒童時期嚴重的下呼吸道感染史，有典型的支擴的慢性咳嗽、咳膿痰、咯血的症狀，影像也是非常典型的支氣管擴張的表現，這部分患者我們就直接診斷支擴。
支擴是支氣管的慢性的結構破壞和化膿性的感染，肺功能檢查，特別是通氣功能往往是有異常的，會有1秒率低於70%的情況，這個時候我們就不再給他診斷慢阻肺了。我們提到的慢阻肺合併支氣管擴張是指患者沒有支擴這些典型的既往史，反而先有長期的吸煙，是我們診斷了慢阻肺，但隨著高分辨CT現在應用的越來越普及，發現有一些輕微的支氣管柱狀擴張的情況，這叫慢阻肺合併支擴，它是慢阻肺的合併症之一。
問：對於「問卷篩查陽性有症狀，但肺功能檢查是陰性的」這一部分高危患者，目前建議是多久患者複查一次肺功能？如果說這個患者需要給予一些藥物治療干預他的呼吸道的症狀，有哪些藥物可以使用？
答：實際上，這部分人群目前在我們的指南里是不涵蓋的，因為我們指南只是針對慢阻肺的指南，這部分人群的肺功能沒有不可逆的氣流受限，所以診斷不了慢阻肺，但其實這部分患者是需要我們非常大的關注的，因為症狀的反覆，甚至因為症狀急性加重導致住院，導致醫療資源的消耗。
但是因為指南里沒有把這類人群涵蓋到裡邊，以前我們有GOLD0級，現在沒有這個級別，有可能隨著大家對這部分人群的重視，將來會把它列入到所謂的慢阻肺前期或者是GOLD0級里。還是因為現在指南上沒有寫這一部分人群，這部分人群多久隨訪一次肺功能，目前也沒有明確的說法，但至少要一年做一次肺功能檢查。這部分人群肺功能到底怎麼變化？是註定要成為慢阻肺，還是他雖然持續有症狀，但始終肺功能沒有受損到診斷慢阻肺的程度？現在還缺少大規模的人群隊列來真正把這部分人群長期的預後情況闡釋清楚。對於這類患者根據不同症狀以及嚴重程度可以選擇使用粘液溶解劑、抗氧化劑以及吸入支氣管擴張劑等藥物治療。
問：支氣管擴張導致的肺功能下降，這部分患者是否也需要吸入支氣管擴張劑？
答：支氣管擴張的患者如果表現喘息、咳嗽、咳痰，肺功能檢查可以出現不可逆的氣流受限，這部分患者吸入藥物治療類似慢阻肺，可以選擇長效的支氣管擴張劑，包括LABA或LAMA這一類，因為支擴患者本身就是氣道的慢性化膿性的感染，對這類患者，大家可能對使用吸入糖皮質激素會稍微有一點顧慮，如果這一類患者合併有哮喘，這個比例也蠻高的，這種情況還是主張用ICS+LABA聯合治療的。
問：有一些肺結核的患者，我們給他做肺功能檢查也是1秒率小於70%，這部分病人能診斷慢阻肺嗎？
答：研究發現，在肺結核患者中，如果吸煙的話，慢阻肺的比例也挺高，並且在慢阻肺的人群中肺結核的患病率也很高，這兩個實際上也是類似互為危險因素的情況。如果肺結核患者有明確的危險因素暴露史，像我們剛才說的吸煙或者是職業接觸等等，肺功能檢查是不可逆性氣流受限。但遇到這部分患者我們還要看它肺功能受損的原因，結核包括許多種類，有一些肺結核合併毀損肺的情況，他的肺功能肯定也是受損很嚴重，有可能不單是通氣功能障礙，可能合併有彌散功能障礙，這部分患者我們要診斷慢阻肺可能就會相對來說難度很大，或比較牽強。如果他不是毀損肺的情況，他有肺結核，又有慢阻肺危險因素的接觸史，出現了肺功能1秒率小於70%，我們是可以診斷慢阻肺的。
問：我們在治療支氣管哮喘的時候，指南上說不推薦單用氣管擴張劑，因為長期使用會出現耐藥，對於慢阻肺的病人，他長期使用支氣管擴張劑，我們會擔心耐藥的問題嗎？
答：慢阻肺的用藥選擇一般是按照ABCD的綜合評估分組來進行的。對於A組患者，他可能首選就是我們所謂的長效支氣管擴張劑或者是LAMA或LABA，目前總體的耐藥情況並沒有特別報道。臨床上確實會碰到患者說我一直在用這個藥，用了幾年以後，治療效果不如以前的好了。這種情況有兩個原因，一是確實疾病進展了，症狀控制不好，我們可能要給他調藥；另一種可能他對這個藥物不太敏感，相應的受體有下調的情況，這個時候無論哪種情況出現，只要這個藥物控制不好症狀，我們都是應該給他隨時調整藥物，這也是GOLD 2019指南要求的。我們給患者開了處方藥物，並對患者進行隨訪，如果症狀控制得不好，我們有不同的升級途徑來改換治療藥物；如果病人出現反覆的急性加重，我們也有不同的升級途徑來改換治療藥物。支氣管哮喘的治療不推薦單用支氣管擴張劑是因為哮喘的核心治療是吸入糖皮質激素，應該支氣管擴張劑與激素聯合應用。
* 本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，感謝楊汀教授的審閱修改！