今天和大家交流支氣管鏡在肺癌診療中的規範應用和創新，整體上圍繞支氣管鏡在中央型肺癌、周圍型肺癌、胸內淋巴結病變中的應用，以及支氣管鏡在肺癌分子診斷中的應用。
20世紀90年代中期，開始使用 interventional pulmonology。1999年，美國學者Beamis和Mathur主編「interventional pulmonology」一書。
2001年，《The New England Journal of Medicine》美國賓夕法尼亞醫學中心的Danel H．Sterman將「介入肺臟病學」定義為：是肺臟病學的一個新的領域，它是著重將先進的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術應用到以氣管、支氣管狹窄及惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的治療。這裡要注意兩點，著重的是支氣管鏡和胸膜腔鏡，也就是內科胸腔鏡，所以實際上我們現在可以說呼吸內鏡就是介入呼吸病學的一個代名詞，介入呼吸病學最主要的技術就是呼吸內鏡，特別是對於呼吸醫生而言。
2002年，ERS／ATS Statement on Interventaional Pulmonology「介入肺臟病學」定義為：是一門涉及呼吸病侵入性診斷和治療操作的醫學科學和藝術，掌握它除了需要接受標準的呼吸病學專業訓練之外，還必須接受更加專業的相關訓練，並能作出更加專業的判斷。實際上介入呼吸病學最早是伴隨著晚期肺癌的發展興起的，當時是以氣管、支氣管狹窄，也就是我們所說的中央氣道病變、大氣道病變、中央氣道阻塞，還有惡性胸膜瘤引起的胸腔積液為主，但這些都是晚期病變。
經過這麼多年的發展，介入呼吸病學還是有些變化的。剛才提到廣義上的介入呼吸病學的操作途徑除了經支氣管鏡、經胸腔鏡、經肺血管等，我們當時制定介入呼吸病亞專科的診治範圍是側重於胸內淋巴結增大和肺外周結節的診斷；中央型複雜氣道病變的處理，良惡性病變所致中央氣道阻塞；不適宜手術的早期肺癌介入治療，晚期胸部腫瘤的介入治療；胸膜疾病的診治；肺血管疾病；重度肺氣腫肺減容；頑固性哮喘熱成型治療等。
《呼吸內鏡診療技術臨床應用管理規範（2019年版）》中按照四級手術管理的呼吸內鏡診療技術參考目錄中一共有47項，內容非常豐富，並且第5項和第6項的經支氣管微波治療術和經支氣管射頻消融術也被寫入其中，這兩項技術是做經支氣管鏡治療周圍型肺癌的，是非常新的技術。
按照三級手術管理的呼吸內鏡診療技術參考目錄中有很多是診斷技術，由於是輪班制度，普通醫生也要會放支架，把支架植入術從原來的四級手術管理歸入三級手術管理，我認為這點也制定得很合理。用一句話概括三級就是高級診斷技術。
呼吸內鏡介紹
呼吸內鏡有不同型號的氣管鏡，從粗到細，從中央到外周，還有內科胸腔鏡。
呼吸內鏡下診療方法和器械是肺癌和慢性氣道疾病診治的重大需求
我個人認為現代介入肺臟病學或者說現代介入呼吸病學和傳統的不一樣，傳統的是晚期肺癌，現在新的介入呼吸病學的重點依舊在晚期肺癌，但是它可能擴展到了早期肺癌的診斷和治療，甚至篩查、全程管理，還有慢性氣道炎症疾病，現在出現了一些治療慢阻肺、哮喘的內鏡下的治療方法。對於2019新型冠狀病毒肺炎的流行，我相信未來的感染性疾病通過獲取肺泡灌洗液做二代測序等感染性疾病的診斷，甚至是局部治療，都是一個熱點。
由於呼吸系統疾病譜的改變，現代呼吸病學更加側重於早期肺癌和慢性氣道疾病的診治。
支氣管鏡在中央型肺癌中的應用
呼吸科醫生基本都掌握普通光氣管鏡：WLB。很重要的還有特殊光支氣管鏡，常用的是自螢光支氣管鏡（AFB）和窄譜光支氣管鏡（NBI）。自螢光支氣管鏡是觀察粘膜的，正常是綠色，粘膜增厚就會變成粉紅色，存在炎症就是藍色，出血是黑色。窄譜光支氣管鏡主要是看血管的，這些點狀的就是血管。
自螢光支氣管鏡（AFB）
主要臨床應用：癌前病變的早期診斷；對腫瘤範圍的判斷；術後隨訪觀察；特定高危人群篩查；糾正肺癌假陽性診斷。
窄譜光支氣管鏡（NBI）
現在使用窄譜光支氣管鏡比較少，在氣管腫瘤中、中央型肺癌中的應用還不是很好。這是日本專家的一篇文獻，雖然從臨床的鱗狀不典型增生到血管源性的不典型增生，原位到微侵襲到侵襲，血管的表現是什麼？級別越來越高，螺旋形血管的比重越來越高，這是一種半定量的方法，實際上在臨床實踐中還是非常有指導意義的。
中央型腫瘤治療流程
中央型腫瘤治療的原則很簡單，該手術的就去手術；不可手術的，支氣管鏡腔內治療是其中很重要一種方式，其中主要的手段是兩種，一種是消融，另一種是氣道擴張，氣道擴張就是支架和球囊；消融分為光動力治療或放療、熱消融、冷凍消融、藥物直接注射。
經典技術革新-海博技術
多種技術的結合
海博技術是雜交技術、復合技術。海博APC首次是用於胃腸道內，先注水，形成隔離墊。如果直接消融往往容易引起食管的狹窄和瘢痕，損傷比較重，吞咽可能會有不適感。這種先注水，再去消融保護了粘膜下層。
在呼吸內鏡中也可以使用，適應症是早期中央型肺癌、良性氣道狹窄、切除基底腫瘤。
光動力療法（PDT）
光動力治療是個老方法，但它的治療深度很淺，6mm左右，所以它一般是治療早期癌症，尤其廣泛早癌非常好的一個工具。
支架
支架分為金屬覆膜支架、金屬裸支架、矽酮支架。金屬覆膜支架和金屬裸支架的類型都有直筒型、L型和Y型；矽酮支架的類型分為蒙哥馬利安全T型管、Y型、沙漏支架、隆突支氣管支架。
硬質氣管鏡
現在大家習慣用硬鏡帶軟鏡去做。
內鏡治療晚期氣管腫瘤
管腔內的使用消融，管腔外的使用支架，混合的使用兩種方法聯合。
早期中央型肺癌（ECLC）經支氣管治療
早期中央型肺癌侵犯深度的界定
原位癌就在粘膜層，微侵襲癌在肌肉層和軟骨內膜，超過軟骨內膜就是侵襲了。除了使用超聲觀察，還可以使用OCT，OCT可以提供比超聲更高解析度的中央氣道壁結構圖像，尤其是軟骨及軟骨內膜情況，但是看的範圍淺。
經支氣管介入治療在早期中央型肺癌治療地位
經支氣管介入治療在早期中央型肺癌治療是較早公認的，尤其是高齡、不能開刀的。2007年《Chest》和2011年《Thorax》指南認為，不適合開刀的病人，氬氣、電凝、冷凍、光動力等這些介入治療方法都是推薦的。
超聲探頭用於早期癌症分期，指導治療
治療原則：1. 腫瘤侵犯深度在軟骨內膜可採用局部治療：光動力，後裝放療，氬氣，冷凍，電凝；2. 腫瘤侵犯深度超過軟骨內膜應手術治療。
海博APC（Hybrid APC）
這是一個粘液表皮樣癌的例子，把表面切除以後，基底部我們用海博APC的方法，做了兩次海博APC，基本上根治了，現在定期隨訪。如果手術的話，右總要切掉，損傷就比較大。
肺外周病變定義 PPLs were defined as lesions surrounded by pulmonary parenchyma that were endoscopically invisible（肺實質包裹內鏡下不能看見） (no evidence of endobronchial lesion, extrinsic compression, submucosal tumor, narrowing, inflammation or bleeding of the bronchus)。外周的位置就是指三級及以上支氣管，小於3cm為結節，大於3cm為腫塊，籠統地稱為肺外周病變。要注意PPL大小、位置、和支氣管關係、距肋胸膜距離等。
一、支氣管鏡在周圍型肺癌診斷中的應用
透視
透視的作用：確認位置。
透視缺點：傳統TBLB在X線透視指導下診斷率變動較大；小於2cm病灶難以發現等等。
現在透視還是很有用的一種技術，但是單純依靠透視加一個鏡子的做法很少。
引導支氣管鏡
現在的時代是引導支氣管鏡，除了透視以外，現在有很多新的技術。
各種引導方式的氣管鏡診斷SPN的價值
細/超細支氣管鏡
一般我們認為外徑4mm的是細鏡，外徑≤3mm的是超細鏡。現在大家公認的做TBLB時使用細鏡或超細鏡進一步提高診斷率。
超細支氣管鏡（BF-MP290F）性能參數
現在有一款新型的超細支氣管鏡（BF-MP290F），優點有以下幾點：先端外徑：3.0mm；鉗子管道：1.7mm，可插入1.4mm超聲探頭；彎曲角度：向上210度，向下130度；旋轉範圍：左右各120度。缺點：非純電子鏡，電子和纖維復合鏡。
細/超細支氣管鏡的技術優勢
1.細支氣管鏡本質上是一個確認病變工具，越細的支氣管鏡可以到達越外周的支氣管，縮減活檢區域，可以使部分傳統氣管鏡TBLB的病變轉化為直視下EBB病變，增加活檢的準確性和安全性；
2.配合導航和R-EBUS使用可以減少或不使用X線透視。
可以說R-EBUS是最重要的引導支氣管鏡工具，因為它能在導航的最後確認病變。
R-EBUS的技術優勢
1.與X線透視相比，減少輻射，對小於2cm結節，R-EBUS可見率高於透視，特別是透視盲區和非實性結節， EBUS更具有優勢；
2. R-EBUS通過到達病灶內部或鄰近，確認支氣管和病灶的關係，不需要轉動患者體位確認是否到位，減少操作時間和增加患者舒適性；
3.引導鞘管（GS）可以在同一部位反覆活檢，起到準確定位的作用，並且通過GS封閉減少出血的風險；
4.R-EBUS可以識別病灶周圍血管，並可根據探查PPL的超聲圖像內部結構(內部回聲、血管和支氣管是否通暢、高回聲區域形態) 可將病灶分為三個類型，六個亞型判斷各型在區分PPL良惡性病變中的診斷價值
Ⅰ型：均質型(Ⅰa :血管通暢且細支氣管通暢；Ⅰb :沒有血管和細支氣管) ;
Ⅱ型：點狀或弧線型強回聲( Ⅱa :沒有血管；Ⅱb :伴有通暢的血管) ;
Ⅲ型：異質型( Ⅲa :點狀或短線狀的強回聲；Ⅲb :沒有點狀或短線狀的強回聲) 。
虛擬導航支氣管鏡（VBN）
VBN-EBUS-GS-TBLB技術
這是經典的文獻，發現EBUS-GS聯合虛擬支氣管鏡導航系統可以提高診斷率、縮短檢查時間。
電磁導航支氣管鏡（ENB）：氣管鏡裝上GPS
ENB這個技術發展很好，從最早的美敦力，然後是國產電磁導航系統，再到VERAN，現在國內都在使用。
ENB診斷肺外周結節初始經驗
這是我們在2014年做的一項研究，使用進口的ENB，對肺結節診斷率能達到80%以上，我們當時是聯用透視+超聲探頭。對肺結節診斷率能達到82.5%。
國產ENB，與傳統ENB定位導線對比很細。ENB是先用一根定位導線，定位導線到位以後，再伸入探頭。理論上定位導線和超聲探頭的位置是一樣的，到位，就插入超聲，就在病灶裡面。實際上就是在VBN-EBUS-GS的基礎上多了一個ENB-EBUS-GS。
這是2015年當時做註冊臨床的一項研究結果，與對照組有差別。
我們也在做國產ENB隨機對照和真實世界研究。
Lungpro系統
LungPro（阿基米德）全肺多模態增強現實導航診療系統
阿基米德也是一個很重要的系統，主要作用是有一種術式，經支氣管鏡引導的肺活檢。
Lungpro系統可以實時和虛擬圖像全程同步導航；實時C型臂X線透視，3D可視光標定位靶點並顯示路徑引導；虛擬都卜勒檢測血管，實現血管可視化。
BTPNA對PPL的診斷價值
這是一項全球的多中心研究，我們中心貢獻的例數最多，總的活檢診斷率是84.8%，它的特點就是通過打孔可以做那些沒有氣道通向的技術。
CT導航
通常我們所說的手繪導航本質上就是CT導航，這樣的一個小結節，活檢結果為腺癌，實際上沒有虛擬導航，用薄層CT導航，走到某個分叉處的斷面，畫出相應的圖，不論是用電腦畫的還是用手畫的，本質上都是根據CT來的，這個圖實際上跟虛擬導航一樣。
導航支氣管鏡的技術優勢
1.引導支氣管鏡到達所指定的病變部位：能（實時）把握支氣管鏡的現在位置，減少不必要的透視次數；能確認支氣管鏡的行進方向，順利通過支氣管分叉處。
2.縮短支氣管鏡插入的實施時間：減輕患者的痛苦和降低操作的危險性。
3.更重要的是，通過術前薄層CT的提供，判斷支氣管的走行和病灶的關係，指導活檢方式的選擇，避免無效TBLB的使用。
Cone Beam CT
CBCT是確認活檢鉗、刷子、消融器械是不是在病灶裡面的重要設備，中國的介入呼吸病學什麼時候能像介入心臟病學那樣發展，就是Cone Beam CT在呼吸學科普遍運用。
機器人氣管鏡
這也是未來的一個方向。
常用活檢技術介紹
支氣管鏡活檢技術包括BALF、TBLB技術（活檢、刷檢、沖洗）、外周TBNA技術、BTPNA技術、TBCB技術。
新的活檢器械：超細冷凍探頭診斷肺外周磨玻璃病變
現在有一個利器，這是超細冷凍探頭，是1.1mm的，不是1.9mm的。它可以不用鞘管，直接從鏡子裡出來或者帶著鏡子一起出來，用於磨玻璃病變非常好，也可以用一個粗的鏡子，配合203的鞘管，可以反覆拔出，有多種用法，而且很細，也可以用2.8mm外徑、1.2mm的前置管道去用。
外周TBNA技術
外周TBNA穿刺針有18G和21G的。
這篇Meta分析報道出現支氣管征時加上TBNA的診斷率更高。本來我們以為TBNA適用於那些臨近或者是沒有氣管通向的，但是這篇分析說有支氣管征，加上TBNA會更好。
二、支氣管鏡在周圍型肺癌定位中的應用
傳統的定位方法都是經皮的，金屬勾線、金屬線圈、染料標記，但是也可以經支氣管鏡。
VBN引導下注射亞甲藍胸腔鏡術前肺微小病變定位
ENB引導下注射亞甲藍聯合CT引導Hook-wire胸腔鏡術前肺微小病變定位
ENB引導下注射ICG胸腔鏡術前肺微小病變定位
三、支氣管鏡在周圍型肺癌治療中的應用
周圍型肺癌經支氣管消融技術應用現狀
我院於2015.04實施導航支氣管鏡射頻消融治療早期周圍型肺癌。
我院於2016.05實施導航支氣管鏡微波消融治療早期周圍型肺癌。
這是日本的數據，使用經支氣管鏡消融術下5年的生存率為61.5%。
經支氣管RFA治療周圍型肺癌
經支氣管MWA動物實驗
動物實驗很重要，它證明什麼？大家很擔心支氣管鏡微波消融會把支氣管粘膜軟骨損壞，我們研究發現對粘膜有損害，但是對軟骨沒有損害，而且這種粘膜損害在一個月內可以修復，早期有凋亡，後期可以修復。為什麼能修復，因為軟骨沒有被破壞。
我們的研究也被國外同行關注，發表述評肯定了本研究對開展經支氣管微波消融具有重要理論價值。
2017 國家重點研發計劃「數字診療裝備研發」重點專項
我們有這樣兩個課題，課題1：電磁導航系統在經支氣管診斷早期周圍型肺癌中的應用；課題2：電磁導航系統在經支氣管定位和治療早期周圍型肺癌中的應用。
推薦大家提供需要經支氣管診斷或者治療的肺結節患者入組。
支氣管鏡在胸內淋巴結病變中的應用
一、EBUS-TBNA的主要適應症
1.肺癌病人淋巴結分期；
2.肺內腫瘤的診斷；
3.診斷不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結腫大；
4.縱隔腫瘤的診斷。
二、EBUS-TBNA應用要點
1. 超聲支氣管鏡下淋巴結定位和命名的標準化
上海市胸科醫院制訂的超聲支氣管鏡下淋巴結定位模式圖
2.應用EBUS聲像評分系統無創診斷淋巴結病變性質
彈性成像模式
EBUS中的彈性成像，是通過收集心跳或血管搏動所產生的壓縮或振動引起的形變等信息，顯示組織的相對硬度。
定性評價方法
三分法
目前都使用三分法，若I類圖像歸為「良性」、III類圖像歸為「惡性」，則敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率分別為100%、92.3%、94.6%、100%和96.7%。缺陷：2型中很大一部分不能區分良惡性。
EBUS實時彈性成像半評價方法
我們在實踐中運用了一種五分法，把所有都覆蓋。1分、2分、3分是良性，4分、5分是惡性，沒有中間地帶，這樣分類很清楚。
定量方法評估
受試者工作特徵曲線評估淋巴結良惡性
依據EBUS影像學特徵區分淋巴結良惡性
準確率是83.82%。我們發現非小細胞肺癌最硬，小細胞肺癌次之，結核性淋巴結再次之，結節病是比結核軟的，炎症性淋巴結很怪，急性期是軟的，一些慢性纖維化的比較硬，標準差比較大，但總體上有這樣一個規律。
彈性成像小結
（1）EBUS彈性成像對胸內病變良惡性診斷可取得較高的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測；
（2）EBUS 彈性技術有效補充了EBUS 常規圖像信息，對於明確病變性質有重要價值，能夠減少不必要的為確診組織性質而進行的EBUS-TBNA。利用EBUS彈性能夠輔助確定TBNA的穿刺活檢區域，提高活檢陽性率。
3. 標本獲取和病理分析
用傳統標本製備方法和細胞塊製備方法，都要充份利用獲取的全部標本進行相關送檢。
ROSE的使用價值：ROSE不影響診斷率，可以減少所需的抽吸次數以及所需的其他程序；當對晚期肺腺癌患者進行分子檢測時，ROSE可能有助於判斷可用的惡性細胞數量，特別是在二次活檢時，還是要用ROSE。
我們也制定了大體現場質量評估（MOSE）作為快速現場評估（ROSE）的替代方法。
4.EBUS-TBNA診斷肺癌（無ROSE）
95個病人（肺癌60），肺癌診斷率96.67% (58/60), 平均每個病人1.29靶標，每個靶標1.98次 (1–4)；
81個病人（惡性64），惡性診斷率93.4% (60/64),每個病人1靶標，每個靶標3.6次 (1-8) 。
縱隔鏡檢查和EBUS-TBNA，兩者對肺癌的診斷和分期效能無明顯差異（P0.05） 。
EBUS-TBNA可採用單純局部麻醉伴或不伴中度鎮靜的方式，患者滿意度和耐受度、操作安全性、診斷準確性較高。
5.EBUS-TBNA診斷胸內良性疾病
（1）EBUS-TBNA診斷胸內結核
（2）EBUS-TBNA診斷結節病
在沒有ROSE的情況下，穿刺幾次？
我們的結論是為獲得更高的結節病診斷率，操作者應選擇最大的縱隔或肺門淋巴結3到5次穿刺，在3次的時候就達到85.87%，5次以後降低了。
後面有學者針對我們的結果做了一個前瞻性研究，最後得出結論為對I / II期結節病的診斷，建議每位患者至少穿刺4次。
但是這4次如何分配，比如都穿最大的淋巴結也可以，或者第一大和第二大各穿2針也可以，但是總數不要少於4針。
（3）EBUS-TBNA診斷非特異性炎症
6.EBUS-TBNA肺癌分期
EBUS-TBNA與縱隔鏡在肺癌分期互補
EBUS-TBNA與縱隔鏡在肺癌術前分期中具有互補性。
EBUS-TBNA 聯合 EBUS-TENA的價值科學性和可行性
EBUS-TBNA聯合EUS-FNA對肺癌分期效能比較
7.如何提高EBUS-TBNA樣本量和質量
如何在EBUS-TBNA過程中調整穿刺針位置？
這種方法，叫做扇形穿刺。
四、支氣管鏡在肺癌分子診斷中的應用
1.EBUS-TBNA標本充分，可進行病理亞型及常規分子學診斷
EBUS-TBNA標本進行病理亞型及常規分子學診斷率影響因素分析
2.常規分子檢測要求相比，EBUS-TBNA標本亦足以進行NGS診斷，提供更全面基因變異信息
支氣管鏡技術是肺癌診療的有效手段，在肺癌診治過程和全程管理中起著不可或缺的作用。現代介入呼吸病學作為一個新的呼吸科亞學科，未來在早期肺癌診治和慢性氣道疾病治療，感染性疾病的診斷和治療將扮演重要角色。今後應基於臨床問題和痛點，積極開展呼吸內鏡的基礎，轉化和臨床研究，把「學科」變成「科學」。
徐燕：有同道詢問，現在關於導航支氣管鏡，像虛擬導航、電磁導航等，電磁導航分為國產和進口，這些設備都比較昂貴，對於基層醫院而言，到底該如何選擇？在基層醫院中有哪些推薦的導航？有怎樣的價值？
孫加源：通過循證醫學來看，有10篇文章，兩組的差別就是在於有沒有使用導航，對於位於上葉、有支氣管通氣征以及小於2cm的病灶等存在一定價值。我認為因地制宜，每種導航都有它的好處。實際上電磁導航也包括虛擬導航，只不過電磁導航如果再加上定位導線就是實時的。但是電磁導航的價格比虛擬導航貴很多，所以我認為要根據自己的條件來選擇。如果做了1000次虛擬導航，做了1000個病人，回頭再看薄層CT，可能腦子裡自然而然就反饋出它所在的位置，一般而言，病變多在4級、5級、6級支氣管，如果再加上超聲探頭就差不多了。我想強調最重要的還是要利用人腦的導航，對CT解剖的解讀很重要，不要只依靠機器。我們醫院來過很多基層醫生，回到自己的醫院後都成為了當地的高手，有的基層醫生在我們醫院學習了三個月後，回去就成為了活導航。因此，我認為這個理論上是可行的，實踐上也是可行的。
徐燕：我非常同意孫教授的觀點，對於呼吸醫生而言，我們讀片以及反覆的支氣管鏡操作，在臨床實踐中熟能生巧，然後慢慢會看一眼片子，大概就知道所處位置。接下來這個問題，呼吸內鏡在肺癌的多學科治療模式中是怎麼樣的？如何更好的與多學科治療模式相融合？
孫加源：這個問題很具有深度，我們現在好像解決得不是很好，所以我在最後的小結提到應該如何去把這部分問題解決好。對於全程管理而言，先從篩查來說，比如CT篩查、早期中央型肺癌的螢光篩查，再到診斷，診斷後分子檢測，能做手術就做手術，不能做手術的就根據基因檢測結果、免疫檢測結果做治療，做完治療後出現耐藥，做二次活檢。現在免疫治療也很流行，尤其很多病人現在的生存時間很長，但是生活質量很差，氣道內需要裝支架的複雜程度難以想像，我們甚至做過在一個氣道裡面裝幾個Y型支架。因此，全程管理中的每一項都具有很重要的作用，但是我認為最重要的一點就是不要把它單純地當做一個技術，甚至不要把它單純地當做一個學科，我們把它做成一個科學。我覺得這是提升呼吸內鏡學科發展的一個很重要的問題。
徐燕：我想作為呼吸界的醫生，其實更多的時候我們真的可以把自己當成臨床科學家，解決一個個的科學問題也是在推動臨床不停地發展，這非常重要。我想向您請教一個問題，上次韓院長講到低劑量螺旋CT篩查，這種篩查多數以周圍型小結節為主，剛才您說到有患者是大氣道病變的APC治療，因為我們確實沒有涉獵過這方面內容，我很好奇哪些患者要做支氣管鏡下的螢光篩查，篩查人群的範圍是什麼？
孫加源：您這個問題非常重要，韓院長提到他篩查了6717例高危人群，他稱為1.0版，這些人都做了低劑量螺旋CT檢查，在這些人群裡面把400年支以上的重度吸煙且又排除了周圍型肺癌的這些人群進行螢光支氣管鏡篩查，並且相關所有檢查均是免費的，這是我們醫院非常大的一項舉動。篩查人群中有804例有陽性結節均排除惡性病變可能。在去年年底啟動的第一批，做了大概10個，非常有意思的是第二個病人就有問題，今年這個項目本來要繼續做下去，但是現在處於新冠肺炎疫情期間，進行支氣管鏡檢查存在風險，所以我們也在想如何繼續開展這項工作。鏡下篩查的氣管鏡主要到達三級支氣管（可見部位、中央型肺癌），我們是白光、螢光聯用，必要的時候用窄帶，如果發現問題還要進行活檢。這是非常有意義的一項工作，中國沒有這個數據，而且國外的數據也非常少。
徐燕：還有在線的同道提了一個問題，對於外周病變取病理，如何選擇經支氣管鏡還是經皮肺穿刺，尤其是一些醫院可能沒有EBUS或者ENB的情況下，您如何評價？
孫加源：我認為對於同一個病灶，其實多數的病灶是兩種方法都可以做，但是不同條件下使用的方法不同，比如日本基本都是使用氣管鏡，很少用經皮肺穿刺。如果在基層單位，起碼要有一個EBUS，我不是很建議連EBUS都沒有而去做盲檢，如果實在是這樣還不如發展經皮肺穿刺技術。
徐燕：好的，謝謝您。這裡有一位同道提到，如何增加臨床醫生對於呼吸內鏡治療方式的認知度和依從性？
孫加源：這個問題也很好。包括在我們胸科醫院內部，很多人不知道呼吸內鏡可以解決這個問題，這真的需要一些方式去普及，比如這次的直播，我做了150多頁的PPT，主要就是概述，讓大家最起碼知道呼吸內鏡的用處，即使你不會做，但是你要知道這種方式是可以診斷、治療的。如果有願意去從事的醫生，要親自去參與。以前做呼吸內鏡都說有透視、有職業損傷等，對身體也不是很好，現在又處於新冠肺炎疫情期間，感染的風險再加大，對這個行業的發展是否存在不利因素，但我相信前景還是美好的，有志於從事這個行業的呼吸醫生還是非常多的。總體來說，願意從事這個行業的醫生要主動參與，不願意從事的這個行業的醫生要去了解，這也算是一種方向。
徐燕：好的，謝謝您。還有網友在請教扇形穿刺的操作手法，您方便再給我們講解一下嗎？
孫加源：這裡有一個模型，比如第1針，剛開始穿的時候把大螺旋往上推，鏡子就往下走了，然後再穿，實際上它可以從上往下走，但不能從下往上走。所以剛開始在高點，通過不斷推大螺旋，不彎曲得那麼厲害，然後再穿這個角度就出來了。這是一次的穿刺，如果做得很熟練，你就可以連續從上往下穿，做得好的話，穿刺三五次是沒有問題的，就相當於穿三針，也是不同的部位。
徐燕：曾經有同道提到，在做EBUS-TBNA時，有文章提到有無負壓吸引的陽性率是一樣的。您怎麼看待負壓吸引的問題？另外， EBUS-TBNA的穿刺次數目前是沒有一個具體的數值可參考，你怎樣看待單次的穿刺數？
孫加源：2016年在《Chest》發布了一個專家共識，提到目前的證據用不用負壓吸引對診斷率沒有區別。但是我本人習慣使用負壓吸引，標本會多一點，尤其是在沒有現場細胞學的情況下，我建議使用負壓吸引。要是覺得血比較多，可以使用一半負壓，用20ml或者10ml。對於淋巴結來說一般是穿刺2~3次，但是每次移動的次數，我個人印象歐洲比較統一，大概是10次。但是就國內而言，我個人感覺是20±10次左右，我不是建議穿刺次數太少，因為如果不用現場細胞學，就要多一點的標本；還有一點，如果穿了20次，血已經到注射器，肯定就要關掉。所以我覺得10次、20次、30次，這些問題也需要證據，但我們目前只能取一個中間值，20次左右，我不是很確認日本的次數，大概是15次左右。
徐燕：我自己一般都會穿刺30次，只要不見血，我就會穿到30次。
孫加源：所以我比較贊同這種觀點，就是多取樣。我覺得淋巴結本身就是一個滅菌器官，除非是感染或者結核，如果是癌的話，很容易穿到軟骨，可以把軟骨推到一邊，總歸取樣多比少好。
徐燕：尤其在做肺癌的時候，我們每次都擔心標本不夠做免疫組化或者基因檢測。剛才我們在說EBUS時， EBUS取得的標本對於基因檢測和病理診斷絕對沒有問題，我自己也有一個小問題，現在肺癌處於免疫治療的年代，對於EBUS取得的細針穿刺的細胞學結果，您怎麼看待這些結果對PDL1的檢測的指導？
孫加源：這是一個比較新的問題。因為現在PDL1，前提是先做病理分型和基因檢測，然後再做PDL1，如果單做PDL1一個免疫組化，實際上這個標本反而不多，比分子檢測的標本還要少，但是前提要先滿足分型，做四五個免疫組化分型，再做完二代測序後再去做。現在的針數應該還是3~5針，MOSE評分也好，ROSE現場反饋也好，或者拿到三根組織條會比較好，我們現在的手段只能說靠這些去反饋。但是有一個研究，我剛才提到19G和22G的診斷率沒有差別，今年19G的針也會到國內，19G的針血多，但是標本拿出來明顯比較大，就認為這是不是更適合免疫檢測，我認為這也需要更多的證據。對於目前來說，用22G在普通情況下拿到三針就是有效的組織條，診斷的話可能兩針就足夠。
徐燕：謝謝孫教授。還有一個問題想請教您，現在電磁導航在周圍型肺結節的診斷的價值很高，您如何看待對周圍型結節診斷的意義？是不是我們將來在做所有的胸外科手術之前，有條件的話都要做一個預電磁導航的活檢來進行診斷？將來對於無法做手術的患者來說，是否可以使用電磁導航氣管鏡下的外周小結節消融技術來作為一種治療手段？
孫加源：這是一個非常重要的問題。對於結節來說，現在8~30mm是要求診斷的，只不過是外科還是微創的診斷。其實ACCP指南指出70-80%以上的可能性是癌，並且沒有手術禁忌症，是可以直接手術的；手術風險比較大需要診斷，或者懷疑可良性的，可能是結核或者真菌感染，需要特定的證據來指導治療時也需要做診斷，還有比如臨床表現或者實驗室檢查有些特徵不符；還有一種情況，病人自己要求手術前要診斷的。我個人的觀點，如果要做葉切，我建議手術前做一個診斷，如果是癌，那麼術中就不用做冰凍，可以節約術中的時間；還有多原發性癌，選擇切除哪個，也要針對主要的病灶進行診斷。我們醫院去年一年將近1000例，我希望今年外周的診斷能夠達到1000例以上，原來小於3cm大概占1/3，希望能夠到1/2，我非常希望小於3cm的會越來越多的進行診斷。
對於治療而言，現在不適合手術的指征很多，比如術後復發不好切除、心肺功能差、高齡、不願意手術、多原發性癌等，這些可以考慮經支氣管鏡的方式，特別是內中帶的。我們最近發現一個特點，肺部結節，尤其是磨玻璃影，如果用0.67mm層厚、0.5mm的間隔，這是現在最薄的CT，對於磨玻璃影和小於2cm的實性結節，都有支氣管通向或臨近，因為畢竟肺癌叫做支氣管肺癌，而且靠近它以後，一燒這些磨玻璃它就往消融器械上收縮。我們現在做了一些研究，我個人的初步體會是和經皮肺穿刺的效果差不多，可能還是需要更多的證據，但是我想在未來是個方向。我們現在都是在透視和超聲下做的，如果有CBCT，或者CT的精準引導，消融器械可到達病變中央。所以我說什麼時候呼吸介入和心血管介入一樣發展了，就是這個時候，有了CBCT，大家處理結節就像心內科處理心梗一樣，且比心血管介入要簡單。呼吸介入經過3~5年的努力，有可能像心血管介入一樣的發展。
徐燕：是的，呼吸介入確實還是有無限的可能，我相信很多的年輕醫生聽了孫教授的講解之後，肯定會對這方面有非常大的興趣，有時候你會覺得「一鏡在手，天下無憂」，這還是非常重要的。這裡就有一個以後會面臨的問題，如果將來氣管鏡機器人發展比較好，您覺得與醫生做氣管鏡相比哪個更具有優勢？
孫加源：我們昨天剛做了一個氣管鏡機器人，也報道了，是針對新冠肺炎的，遙控操作防止醫務人員感染，它只是做簡單的檢查、沖洗、灌洗、負壓吸引、吸痰等。但真正做肺外周結節的現在是要導航的。我覺得氣管鏡機器人的優勢就是它比較固定，穩定性很好，角度很大，可能避免吃光，而且現在都帶導航。我想它在治療領域是有一定的好處，絕對不只是為了診斷而設置的。現在有很多手段，比較成熟的有達文西、美敦力、強生等，未來都是發展的方向，用機器人去做治療可能會彌補現在的一些盲區、不足，但是我還是相信絕不能單單靠機器人，還要結合影像引導設備，結合CBCT等。
徐燕：好的，非常感謝孫教授。我們在做氣管鏡的時候，很多年輕的大夫比較擔心出血的問題，尤其是對於使用抗凝藥物的患者，請問孫教授是如何進行臨床干預的？尤其是在雙抗或者單抗，以及有些人用拜瑞妥或者阿司匹林這種抗板或抗凝的情況下，需要怎樣去干預抗板或者抗凝的藥物？
孫加源：今年中華醫學會呼吸病學分會介入學組出版了氣管鏡的指南，其中有一些規定。臨床中我們這麼多年的體會，阿司匹林可以不用停，但是如果使用雙抗一般要停5天，很急的時候就使用低分子肝素過渡。我記得最有意思的就是有一位前一天剛剛做完心梗介入手術，第2天就出現大氣道阻塞的病人，我們去解決大氣道阻塞，他還是用的抗凝藥，好像也沒有出什麼問題，還是要權衡。如果使用華法林、氯吡格雷這樣的藥物，原則上要求停5天，當然也可以用低分子肝素過渡，這是我們的體會。因為大家覺得好像已經約定俗成了，也沒有去仔細去學指南，但是在這方面我還是建議大家去看看指南。
孫加源
復旦大學博士畢業，現任上海交通大學附屬胸科醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師，呼吸內鏡中心主任，介入呼吸病亞專科主任，上海呼吸內鏡工程技術研究中心主任，博士生導師。目前擔任中華醫學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員、中國醫藥教育協會介入微創呼吸分會副主任委員、中國醫藥教育協會肺部腫瘤專業委員會常委等職務。
研究方向為肺癌和肺損傷的診斷和綜合治療、經氣管鏡和經胸壁診治氣道和胸部病變。作為項目負責人承擔和完成國家自然基金、國家重點研發計劃、上海市科委、上海市人才發展基金等10餘項課題。以第一或通訊作者身份發表文章56篇，其中SCI收錄論文26篇，主編專著1本，教學錄像1本，授權專利7項，軟體著作權3項。先後獲得上海市青年科技啟明星、上海市衛生系統第十三屆「銀蛇獎」提名獎、上海市醫學科技進步獎二等獎、上海市衛生計生系統優秀學科帶頭人、全國優秀中青年呼吸醫師等獎項和榮譽稱號 。
徐燕
北京協和醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師 主任助理；擅長肺部惡性腫瘤的診斷和治療，研究領域集中於肺癌及中樞神經系統轉移，肺部特殊感染。發表各類醫學論文五十餘篇，總影響因子超過150分。《Thoracic Cancer》編委；《中國肺癌雜誌》青年編委；中國醫藥教育協會肺部腫瘤專委會 青年委員會 副主委；中國抗癌協會腫瘤轉移專業委員會 青年委員會 委員；中國抗癌協會腫瘤肺癌專業委員會 青年委員會 委員；北京腫瘤防治研究會 委員；中國肺癌防治聯盟 青年委員會 委員；北京市西城區九三學社青年委員會 委員。
本文完
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本文由《呼吸界》編輯 大奔 整理、今日頭條排版，感謝孫加源教授的審閱修改！