56歲的朱先生平時一直不太注意自己的身體健康，飲食上也經常暴飲暴食，這不，就在1天前晚上吃了不少烤羊肉串後突然感覺右上腹劇痛，這種疼痛來勢兇猛，呈陣發性絞痛，這種強烈的疼痛感使得他都直不起腰來，同時連帶著右側肩膀和後背區域都感到牽扯著疼痛，還伴有噁心、嘔吐，結果把晚上吃的東西全吐出來了，但是疼痛感仍然沒有緩解，幾個小時過去了，朱先生覺得渾身發冷，一量體溫，發燒到了38.7℃，家人趕緊把他送到醫院急診。
紅色部分為急性膽囊炎的疼痛部位示意圖
醫生在給朱先生檢查身體時發現，病人的右上腹膽囊區域有明顯的壓痛和反跳痛，抽血化驗檢查結果提示：白細胞明顯升高，超過1萬5千，同時轉氨酶也超過正常，腹部超聲檢查提示：膽囊增大，膽囊壁增厚，內有強回聲，後伴聲影，膽囊周圍少量液體滲出，診斷很明確，膽囊結石合併急性膽囊炎發作。看著痛苦不堪的朱先生，家人很著急，到底是保守治療，還是儘快手術呢？
一、急性膽囊炎是怎麼發生的？
根據流行病學調查結果，全球有5-15%的人群存在膽道系統結石，包括膽囊結石和膽管結石，每年有1-3%的患者因膽道系統結石而引起急性膽囊炎或膽管炎發作，在我國，膽道系統結石患者更是占了同期總住院人數的11.5%左右，可見，這是一種十分常見的疾病。
急性膽囊炎右上腹有明顯壓痛
所謂急性膽囊炎是指膽囊發生的急性化學性和(或)細菌性的炎症性疾病，是一種常見病，在所有腹痛患者中占3-10%，根據文獻報道，我國急性膽囊炎位居所有外科急性腹痛性疾病的第2位，僅次於急性闌尾炎，比急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔等更為多見，其中80-95%的患者合併出現膽囊結石，稱為結石性膽囊炎，其他引起急性膽囊炎的原因還有膽道蛔蟲、膽囊腫瘤、膽囊扭轉、膽囊管狹窄等，另外有5-10%的患者未合併出現膽囊結石，稱為非結石性膽囊炎。
圖中黃色即為堵塞膽囊管的結石
急性膽囊炎的起病多與飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等有關，常突然發病，是由於結石或其他原因導致膽囊管阻塞，造成膽囊內膽汁滯留，膽囊內壓力升高，繼發細菌感染等引起的急性炎症。
二、急性膽囊炎的病情有輕有重
根據急性膽囊炎的病理過程，可以分為（1）急性單純性膽囊炎：常見於炎症早期，膽囊充血、水腫、炎性細胞侵入膽囊粘膜層；（2）急性化膿性膽囊炎：炎症波及膽囊全層，膽囊粘膜高度水腫，膽囊內充滿膿液，膽囊漿膜面也有膿性纖維素性滲出；（3）急性壞疽性膽囊炎：膽囊管梗阻未緩解，膽囊內壓力持續升高，膽囊極度膨脹，引起膽囊壁血循環障礙，此時除急性炎症外，還出現膽囊壁出血及組織壞疽；（4）膽囊穿孔：由於膽囊壁壞死而出現穿孔，常見部位在膽囊底部血管較少的部位，或結石嵌頓的膽囊壺腹部或膽囊頸部。
超聲圖像中可以清楚看到結石和增厚的膽囊壁
膽囊一旦穿孔，可產生不同後果：（1）急性穿孔至游離腹腔，膿性膽汁污染引起膽汁性腹膜炎，病人腹痛和感染加重，可出現休克表現；（2）膽囊已與鄰近組織形成粘連，穿孔後為周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫；（3）膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數人可發生急性胰腺炎 ；（4）如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結腸和胃等，可形成膽內瘺，此時膽囊急性炎症可經內瘺口得到引流，症狀得以一時緩解，但遠期還會出現問題；（5）向肝臟膽囊床穿破，可發生肝膿腫。
Murphy征是急性膽囊炎的特異性體徵
三、急性膽囊炎的診斷標準
前文提到的朱先生就是典型的急性膽囊炎發作，臨床上對急性膽囊炎的診斷可根據症狀、體徵、全身反應和影像學檢查來確診。查體時除了在右上腹有壓痛和反跳痛之外，還有一個特殊檢查方法——Murphy征，就是將左手掌平放於病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處，讓患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，則為Murphy征陽性，又稱膽囊觸痛征。
急性膽囊炎的診斷標準
急性膽囊炎嚴重程度的判斷則是根據化驗指標、生命體徵、臟器功能等來判斷，中度膽囊炎是符合表中評估標準1-4項中的任何1項，重度膽囊炎是符合表中評估標準1-6項中的任何1項。
急性膽囊炎的嚴重程度
四、急性膽囊炎應該怎樣治療？
由於急性膽囊炎發病突然，病人往往疼痛比較劇烈，所以在檢查的同時應儘快開始治療，一般最開始的時候都是採取非手術治療措施，包括：（1）臥床休息、禁食，嚴重嘔吐者可行胃腸減壓；（2）通過靜脈輸液，不僅要給抗生素，還要補充必要的能量、水分和電解質等；（3）確診後給予對症解痙和鎮痛藥物治療，可使用阿托品、654-II、胃管內注入硫酸鎂等，如疼痛仍不緩解，也可給予強效止痛藥物。
輸液是治療急性膽囊炎的必要方法
如果是症狀較輕微的急性單純性膽囊炎，一般通過上述非手術療法即可逐漸控制炎症和疼痛症狀，可待後續進一步查明病情後進行擇期手術或選擇保守治療；在保守治療期間，必須密切觀察病情變化，如果症狀和體徵有進展，應及時改為手術治療，特別對較重的急性化膿或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應及時進行手術治療，老年人和糖尿病患者更要尤為重視，因其病情變化較快，據統計約1/4此類患者有可能發展成膽囊壞疽或穿孔。
急性膽囊炎的診療流程圖
目前對於急性膽囊炎手術時機的選擇還存在著爭論，一般認為應採用早期手術，當然早期手術不等同於急診手術，要在手術前作好積極術前準備，包括糾正水、電解質和酸鹼平衡失調，以及應用抗生素等，當通過影像學檢查確診後，在發病時間不超過72小時內完成膽囊切除手術；統計顯示，早期手術並不增加手術的死亡率和併發症率，對非手術治療有效的患者可採用延期手術(或稱晚期手術)，一般在6個星期後進行。
手術時機要選擇好
如果病情較重而又不具備急診手術條件時，可採取膽囊穿刺引流或造瘺術，主要適用於一些老年患者，特別是一般情況較差或伴有嚴重心肺疾病估計不能耐受急診膽囊切除手術者，這種操作可在局麻下進行，其目的是採用簡單方法引流膽囊炎症，使患者度過危險期，待情況穩定後，一般於膽囊造瘺術後3個月再作膽囊切除以根治病灶。
結語
朱先生經過積極地保守治療後，症狀未見明顯緩解，於是在發病的第2天接受了腹腔鏡膽囊切除手術，手術證實膽囊已經呈現壞死表現，差一點就穿孔了，手術後第3天，朱先生痊癒出院，看來對於急性膽囊炎的準確診斷，對病情變化的密切觀察，在不同時間採取相應合理治療措施，以及在條件允許下積極手術才是減少併發症的正確處理方式。