解放軍東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科 施毅
新型冠狀病毒感染自2019年12月以來在我國已經肆虐2個月，由於這是一個全新的疾病，尚有許多東西需要進一步的研究和探索，人們對它的認識也必然是一個動態提高的過程。國家衛健委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》也從當初的第一版，至今已經更新至第五版，尤其近期幾乎每5天更新一次，一定有其特殊之處。此次疫情的控制難，提示了疾病的診治難，感控難，診療方案要切合臨床實際也難，唯有不斷改進才能真正達到指導臨床一線救治工作的目的。那麼，這麼頻繁的修改究竟有哪些重點需要我們儘快掌握，現從專業的角度做一探討，以幫助一線醫生更易於理解，更便於執行。不當之處，敬請指正。
施毅教授
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第五版與第三、四版比較，在以下幾個方面做了較大的調整或補充，包括流行病學、臨床表現、實驗室檢查、診斷標準、重症治療等。具體變化如下。
1. 流行病學概念
自第四版方案首先增加了流行學病的具體概念（傳染源、傳播途徑和易感人群）後，第五版再次做了調整： 傳染源不僅是新型冠狀病毒肺炎患者了，擴大為病毒感染患者（包括沒有肺炎的患者），就連無症狀感染者也可能成為傳染源。提示疫情發生了明顯的變化，識別感染源需要更加謹慎小心。 傳播途徑中除呼吸道飛沫外，接觸傳播也是主要的傳播途徑，甚至連氣溶膠和消化道等也可能成為傳播途徑，雖然後者尚有待明確，提示臨床必須加以關注，警惕通過氣溶膠或可能的糞-口傳播，並開展相應的臨床研究。
2. 臨床表現
第四版方案已經認識到部分患者無肺炎表現，第五版進一步認識到這些患者還不一定1周即可恢復，提醒臨床要關注無肺炎的輕症患者，以免漏診。同時更需要關注1周後患者病情是否會惡化，出現呼吸困難和/或低氧血症，以保證能夠早期發現重症患者。
3. 實驗室檢查
第四版較第三版增加了在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸，第五版更新為在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。這提示我們兩點，第一，鼻咽拭子標本更好；第二，糞便的檢測也需要關注，這也與前面的流行病學概念中傳播途徑的變化相對應。
4. 流行病學史
第四版對診斷標準中的流行病學史定義較前有了較大的改變，第五版變化更大。為什麼會這樣？這是因為作為一種新發的呼吸道傳染病，對其流行病學史的了解在不斷深入中，隨著疫情的變化一定會不斷的變化與完善。
第一版方案流行病學史的定義為有過武漢市華南海鮮市場暴露者；那時患病的病人數量有限，主要集中在40-60歲的人群，沒有發現兒童患者。到第三版就更改為發病兩周內有武漢旅行史或居住史，或發病前14天內曾經接觸過來自武漢的發熱伴有呼吸道症狀的患者；以及聚集性發病；而且所有的人群都是易感人群，包括兒童。隨著武漢輸出病例的增加，第四版方案已經改為發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史，或曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道症狀的患者，以及聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。人群普遍易感，兒童也不例外。實際上疫區已經擴大至湖北以外的省份。至今，全國32個省市自治區，以及港澳台地區都有病例出現，因此，最新的第五版再次更改為：（1）發病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；（2）發病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；（3）發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或呼吸道症狀的患者；（4）聚集性發病。
從上所見，這是一個動態變化的過程，希望引起大家的重視。一方面，流行病學含義的地區不斷擴展，要有不斷更新的概念，現在只要是感染的病人（核酸檢測陽性者）無論在哪裡都是感染源，包括來自武漢市及周邊地區以外，以及有病例報告社區的發熱或呼吸道症狀患者，流行病學的概念大大擴展。另一方面，流行病學史的概念會越來越模糊，也越來越難以斷定，在大疫情的狀況下，可能需要放寬一點評估標準，只要有利於控制病情，過頭一些可能也是需要的。因此，無論哪一級醫院的醫生，一定要仔細詢問流行病學史，不厭其煩，有可能抓住那蛛絲馬跡，識別出疑似的病例。千萬注意，病人隱瞞病史不是醫生不詳細詢問流行病史的理由。
5. 診斷標準
與第四版比較，第五版疑似病例改變最突出的是將診斷標準分為湖北以外省份和湖北省兩個部分，並增加了無流行病學史的診斷標準。首先，湖北省的疑似診斷標準中臨床表現只有兩條，較湖北以外省份少了「具有上述肺炎影像學特徵」。這就帶來診斷標準的變化，對於湖北以外省份：如果有流行病學史，臨床表現3條中有任意2條即可；而無明確流行病學史，臨床表現3條都必須具備；對於湖北省：無論有無流行病學史，只要有2條臨床表現就可以診斷疑似病例。更進一步，專門為湖北省增加了臨床診斷病例：疑似病例具有肺炎影像學特徵者。確診病例診斷標準沒有變化。
從中可以看到的變化是，無流行病學史也可以診斷疑似病例了；對於湖北省而言，甚至沒有肺炎也可以診斷疑似病例，即對湖北省的疑似病例診斷標準放寬了。這與前面論述的流行病學史變化，以及隨著疫情擴散流行病學史變得越來越難以判定相關，也是控制疫情所需要，特別是對湖北地區來說，無流行病學史、無肺炎可以診斷疑似病例，疑似病例加上影像學肺炎改變可以作為臨床診斷病例（這一點對疫情爆發暫時無法做核酸檢測或核酸檢測陰性者尤其重要），以保證不遺漏患者，雖然有可能導致過度診斷。
6. 臨床分型
第五版增加了輕型的內容：臨床症狀輕微，影像學未見肺炎表現。此處再次與前面對應，即臨床中存在沒有肺炎的病例，醫生必須重視發現、監測、觀察此類患者，從而儘可能減少漏診。普通型、重型和危重型的定義沒有變化。
7. 病例報告
同樣分為湖北以外省份和湖北省兩部分，湖北以外省份強調在確保轉運安全前提下立即將疑似患者轉運至定點醫院；湖北省則強調疑似病例和臨床診斷病例應立即進行隔離治療，臨床診斷病例應同疑似病例一樣要單間隔離。對湖北給予了特殊的關注，但應注意不能把臨床診斷病例處理混同於確診病例。
8. 抗病毒治療
第四版抗病毒治療較前沒有變化，依然強調目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋口服。第五版增加了或可加用利巴韋林（成人首劑4g，次日每8小時1次，每次1.2g，或8mg/kg，iv，每8小時1次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其它藥物的相互作用。
新方案增加了推薦的藥物，警示醫生注意藥物的不良反應。抗病毒治療真的需要引起大家更多的關注了，現在不是擔心沒有有效的抗病毒藥物，而是擔心在臨床實踐中使用各種各樣未經證實療效的抗病毒藥物，以及沒有理由的多種藥物聯合治療，已經在臨床實踐中見到一個患者同時應用干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、連花清瘟等中藥聯合治療，先別說療效，就是不良反應都有可能使病情加重。此外，這次方案推薦的利巴韋林，首劑的劑量非常大，超過說明書劑量，其療效和安全性如何，都需要進一步的探索，大家在應用時一定要謹慎考慮，密切觀察。
9. 激素治療
糖皮質激素的作用一直存在爭議。目前WHO指南仍然建議如無特殊情況，儘量不要應用糖皮質激素。我國診療方案建議可根據患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2mg/kg/日。這一點希望臨床醫生在使用時注意，除非必須儘量不要大劑量長療程使用。基於擔心激素的不良反應，第五版方案提醒大家，應當注意較大劑量糖皮質激素由於免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。糖皮質激素究竟療效如何？其不良反應會有多大？尚需更多的經驗總結。
10. 重症治療
主要涉及機械通氣治療的應用，第五版較第四版更詳細列出了具體的操作方法和技術指標，以及何時採用CRRT和ECOM，此處不再贅述。
11. 解除隔離
第五版的標準為體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎症明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。其中增加的是肺部影像學顯示炎症明顯吸收，這一點非常重要，因為臨床中已經發現有患者病情好轉（如體溫正常和症狀緩解），但影像學卻在進展，提示可能病情不是真正的緩解。所以密切監測原有肺炎患者肺部炎症是否已經明顯吸收就非常重要，這是解除隔離的重要指標，不要遺漏。
12. 中醫治療
第五版較第四版略有變化，詳細參見診療方案。
隨著疫情的發展，特別是由於沒有明確流行病學史，無症狀、輕症，甚至沒有肺炎表現患者出現，導致新型冠狀感染的診斷變得越來越困難，進一步導致疫情控制的困難，這是第五版診療方案變化的主要依據。相信隨著臨床診治經驗的積累，診療方案一定會不斷更新，不斷完善，為臨床診治提供最大的指導和幫助。
後附國家衛健委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行版第三、四、五版的對比表格。
國家衛健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三、四、五版的變化
（黃色為第四版與第三版比較的變化之處；藍色為第五版與第四版比較的變化之處）
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文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-mo/kq6aHnAB3uTiws8KvWzA.html