被稱為「癌症之王」，很多人發現已是晚期……

在一本有關胰腺歷史的經典論著中，學者們使用了「隱藏的器官（hidden organ）」來描述胰腺。有此稱謂，很大程度上是因為在醫學的歷史上，人們花了相當長的時間才撥開迷霧、認清胰腺的解剖位置和生理功能。

現代醫學的歷史根源可以追溯到古希臘，因此很多現代醫學的名詞也都和古希臘文有關。胰腺這個臟器也不例外，其英文Pancreas來源於希臘語

，由表示all的前綴

和表示flesh的

構成，字面意思為「全肉」。胰腺的命名者可能是一位生活在公元1世紀的醫生拉弗斯（Rufus），他描述胰腺是「與腸道起始部並行的脂肪似的腺體狀肉質」。

胰腺位於腹部靠後的位置，「藏」在胃和腸道的後面，周圍有許多神經、血管和消化導管。它看起來不像肝臟和脾臟那樣血液豐富，功能也不像心臟和肺臟那樣和心跳呼吸息息相關。在很長一段時間內，古代的醫學家一直沒能搞清楚胰腺的功能是什麼，只能根據其位置和「外形」展開推測。比如，古羅馬最著名的醫生蓋倫（Claudius Galenus，129—199）就猜測：胰腺可能是個具有保護墊功能的器官。有很多靜脈、動脈和神經在胃之後匯合，這些管束都很脆弱，因此，這個區域一定需要專門的保護。所以，大自然創造了胰腺，來填滿這些管束周圍的空隙，這樣它們就不會撕裂、也不會無物支撐了。

在漫長的中世紀，蓋倫被歐洲醫學界奉為醫學理論的絕對權威，他對胰腺功能的看法也被代代傳習。直到文藝復興時期，蓋倫的學術權威才受到比較明顯的衝擊。17世紀上半葉，解剖學的發展進一步推進了對胰的認識。1642年，帕多瓦大學的一位解剖技術員維爾松（Johann Georg Wirsüng，1589—1643）在公開解剖展示中發現胰腺內存在導管（即胰管），它大約位於胰腺中央，向周圍延伸出許多分支。可惜，維爾松沒搞清楚這根管道的功能是什麼就去世了。不過，認識到胰管的存在之後，很快就有其他學者發現其中有液體排出。

17世紀，正是近代實驗科學轟轟烈烈興起的時代。學者們也開始設計實驗探究胰腺所產生液體的生理功能。荷蘭的年輕醫生德·格拉夫（Reignier de Graaf，1641—1673）開展動物實驗，他把鵝的翮（即鵝羽毛中的硬管）插入胰管、收集胰液。類似的動物實驗反反覆復地進行著，在科學家孜孜不倦的探索中，19世紀的生理學家終於明確了胰液中含有消化酶，有消化作用，因此將之定義為消化器官。而不久之後的20世紀初，胰腺分泌胰島素的外分泌功能也隨著內分泌學的發展被明確。

2

認識胰腺癌

很多醫史學家和醫學家都認為，最早描述胰腺癌的是18世紀義大利著名解剖病理學家——莫干尼（Giovanni Battista Morgagni，1682—1771）。在18世紀之前，歐洲人主要用傳統的四體液學說解釋疾病的原因。這種學說自古希臘時期起就是醫學的主流理論之一，其主要理念是：人體內有血液、黏液、黃膽汁和黑膽汁四種體液，它們的平衡和失衡影響著人體健康。而癌症，正是與黑膽汁有關，它淤積在人體內無法排泄，就凝結成了腫塊。

莫干尼（《由解剖觀察諸病位置與原因》1761年版作者像）

圖源：Giovanni Battista Morgagni. Line engraving by G. Volpato, 1761. Wellcome Collection. Public Domain.、

在莫干尼生活的年代，解剖學已經興起。他年輕時就嶄露頭角，成為帕多瓦大學的解剖教授。在任教的同時，他還在當地行醫、擔任醫學顧問，這就使得他能夠了解患者的臨床資料。比如，在很多患者生前，莫干尼知曉他們的症狀、體徵，而患者死後，他又能通過屍檢觀察患者體內臟器的變化。在幾十年的工作生涯中，莫干尼逐步認識到，疾病的原因不是體液的改變，而是和器官有關。患者外在表現出的症狀，其根源應該是其體內器官發生了病變。

1761年，79歲的莫干尼出版了《由解剖觀察諸病位置與原因》（De Sedibus et Causis Morborum per Anatomem Indagatis）一書。在書中，他描述了一些胰腺異常的案例。比如，一位女士常年有嘔吐情況。她死前留下遺言，希望能有解剖學家搞清楚她的病因。患者死後，莫干尼和她的家庭醫生一起參與了屍檢，發現她腹腔中有大量淡黃色的腹水，膽囊增大，胰腺很蒼白。她的胰腺看起來大小正常，但是切開時卻乾燥而僵硬，和正常胰腺的質感不同。莫干尼推測胰腺的腫物和患者死亡有關。在接下來，他又提起一個自己50年前聽聞的病例，患者也是有長期嘔吐，死亡後解剖發現胰腺腫大、布滿了不規則的腫塊，硬度就像軟骨那樣。

莫干尼記錄的胰腺腫瘤雖不太多，卻敏銳地察覺到了這種疾病非常難於發現。他指出：胰腺位置隱蔽，與體表隔著較多器官，如：含氣的胃以及肝臟（如果患者的肝臟增大就愈發乾擾診斷）。所以，除非患者胰腺腫瘤的體積很大或是患者非常瘦削憔悴，否則醫生很難通過檢查患者的身體，觀察或觸摸到腫物。面對這些困難，醫生只能依靠其他跡象做出診斷。

在這樣的困境中，醫生們唯一的診斷方法就是依賴臨床觀察。18世紀到19世紀，比格斯比（John Jeremiah Bigsby，1792—1881)、布萊特（Richard Bright，1789—1858）等胰腺疾病先驅逐步發現了胰腺癌較為典型的臨床表現，包括腹痛、腹瀉、黃疸、消瘦、乏力等。尤其是，不止一位醫生觀察到患者的腹痛有著明顯的特點：如進食引起的胃脹，或便秘引起的腹脹，通常會使腹痛加重；直立姿勢也會加重疼痛，而彎曲身體時能夠減輕。疼痛可以放射到胸部和背部，晚上比白天更嚴重。

可是，無論醫生做出多少細緻觀察，都很難改變一個事實：醫生能給予患者的幫助微乎其微。在眾多關於胰腺癌的早期記錄中，充斥著患者的痛苦症狀和醫生徒勞的嘗試。服用鴉片、放血、灌腸……雖然醫生在竭盡所能，用當時能想到的一切辦法緩解患者的症狀、減少其痛苦，但都很難更改患者最終死亡的結局。

此外，需要強調的是，我們沒有辦法確定莫干尼或者上述其他醫生所描述的胰腺疾病到底是不是胰腺癌。這和我們對癌症的認識變化有關：我們如今的癌症診斷，都是依託於顯微鏡下的組織病理檢查所做出的，癌細胞會表現出細胞結構紊亂、細胞間粘著性降低、抑制現象喪失等特點。而在莫干尼生活的時代，顯微鏡還遠沒有如此精密，醫生也還沒有癌細胞的概念。有史可查的最早在顯微鏡下診斷胰腺癌的人可能是美國醫生科斯塔（Jacob Mendez Da Costa，1833—1900）。1858年，他報道了37例病例，這其中就包括了文獻中可查證的最早的通過顯微鏡確診的胰腺癌。

3

複雜且危險的治療探索

時至今日，胰腺癌最主要的治療方法是外科手術。在歷史上，很多外科醫生曾經想到過剖開患者身體，切除掉那個讓患者不適的腫塊，但是「感染」「出血」「缺少麻醉」等困境限制著外科手術的開展。直到19世紀，隨著麻醉術的應用、細菌學說的傳播、無菌術的確立，外科手術克服了「疼痛」「感染」兩大阻礙，得到顯著的發展，一些外科醫生也開始嘗試完成腹腔大手術。但是，由於胰腺位於人體左上腹最深處，與肝、膽、腸、胃等器官緊密相鄰，周圍有錯綜複雜的血管和神經組織。所以，胰腺癌的外科手術治療面臨著比一般手術更為複雜的情況。

在胰腺癌外科治療中，最早出現的是膽腸吻合術，如今醫學界將之稱為姑息治療。這種手術無法切除腫瘤，只能在一定程度上緩解患者的症狀，改善其生存質量。

胰腺癌患者大多會出現黃疸症狀。其原因是腫瘤壓迫肝外膽管，阻礙膽汁的正常流通。膽汁因此逆流入血，引發患者鞏膜及全身皮膚黏膜黃染、尿液發黃、大便呈陶土色、皮膚瘙癢等症狀，嚴重時會引起凝血功能障礙。而膽腸吻合術就是將阻塞部位近側的膽管和腸管直接接起來，使膽汁能經過這個接口流到腸內。

歷史上第一例胰腺癌姑息手術是醫生「無意間」完成的。1882 年，比利時外科醫生溫尼瓦特 (Alexander von Winiwarter，1848—1917)接診了一名患有嚴重阻塞性黃疸的女性患者，他將患者的膽囊和空腸吻合，解決了她的不適症狀，同時也進行了醫學史上首例姑息性治療胰腺癌手術。

胰腺解剖位置示意圖。來源：百度百科

另一個治療方式是部分切除。從胰腺的解剖圖中我們可以看出，相較於它的頭部，胰尾的解剖結構更為簡單，這使得胰尾部腫瘤切除術成為醫生最早的胰腺切除術探索。第一例胰腺癌切除術發生在1882年7月，德國外科醫生弗里德里希·特蘭德倫堡（Friederich Trendelenburg，1844—1924）為一位長有腹部巨大腫瘤的女性開展手術，需要切除胰尾。由於胰尾緊鄰脾臟，受技術條件限制，醫生在術中損傷了患者的脾臟，不得不將脾一同切除。術後，患者出現了嚴重的傷口感染和進行性營養不良，於數周后去世。這個慘痛的案例標誌著胰腺癌手術治療跌跌撞撞的開始，呼應著它艱難跋涉的過去，也預示著它充滿挑戰的未來。

19世紀末20世紀初，大多數外科醫生都認為對胰腺進行手術是極為困難和危險的。由於缺乏有效的止血技術，無論是切開胰腺摘除腫瘤或切除胰腺組織部分都可能使患者失血過多而死。而且，由於胰腺與胃及十二指腸關係密切，若想完全切除胰頭部，就需要切除胰十二指腸動脈及胃網膜右動脈；而這兩條動脈分別為十二指腸和胃組織供血，器官缺少了血供就會導致壞死，所以在切除胰頭時一般需要把十二指腸一併切除，有時還要切除一部分的胃。

如此大規模的腹腔手術令人望而卻步。1898年，醫學史上首例胰十二指腸切除術的患者在術後21天死於多種術後併發症。直至20 世紀 30 年代，醫學史上僅有3名患者成功熬過了胰十二指腸切除術。胰腺外科極負盛名的外科醫生惠普爾（Allen Oldfather Whipple，1881—1963）忍不住在日記中寫道，「切除胰腺癌……這類手術成為了一種危險操作，即使是水平很高的外科醫生也不敢輕易嘗試。」

惠普爾醫生

圖源：Schnelldorfer T, Adams DB, Warshaw AL, Lillemoe KD, Sarr MG. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg. 2008 Jan;247(1):191-202.

惠普爾在前人的基礎上總結手術經驗，又加入了自己在手術實踐中的思考。1935年，惠普爾在美國外科協會會議上彙報了3名分兩階段進行胰十二指腸切除術的病例，他指出，胰腺手術之所以如此難以成功完成，主要是因為存在兩個誤區：

第一，外科醫生們認為胰液的正常分泌對人體來說必不可少。因此醫生們在完成胰十二指腸的切除，並重新縫合腸道後，執著於向剩餘的腸腔內植入胰管，試圖恢復胰液的分泌。但這就導致了具有消化作用的胰液在腸管內激活，使手術「組合」好的腸管出現炎症、狹窄等情況，從而導致手術失敗；

第二，外科醫生們嘗試一次性切除胰腺腫瘤。由於患有胰腺癌的患者常常伴隨著嚴重的梗阻性黃疸且身體虛弱、營養不良，這就導致患者很難熬過這類大型手術。

所以，惠普爾提出了分期手術，即第一階段先將膽汁引流入腸道，恢復膽汁循環，緩解患者症狀；第二階段再進行切除術。他的這份報告得到當時外科界的廣泛認可，標誌著胰腺外科領域的重大進步，向外科醫生們證明胰腺可以以相對安全的方式進行手術。

20世紀30年代末，多項醫學研究的進步也給胰腺手術的安全實施提供了保障。其中的典型代表就是維生素K的發現、分離和合成。胰腺癌的患者大部分都是胰頭癌，胰頭腫物壓迫肝外膽管導致膽汁入血，繼而引發凝血障礙，這為術中止血及患者術後恢復造成了很大困難。但維生素K與膽汁中的膽鹽結合後，能夠有效地逆轉因長時間膽道梗阻所造成的凝血功能障礙。此外，人體血型的發現和研究，也使得輸血技術取得明顯進步。

在這些研究的基礎上，惠普爾改進了胰十二指腸切除術，帶來了胰腺外科領域具有劃時代意義的進展。1940年3月6日，惠普爾對一位被診斷為胃癌及胰腺癌的患者進行了首次一次性的胰十二指腸切除術，患者術後恢復順利。在隨後發表的病例報告中，惠普爾指出，分兩次手術會造成腹腔臟器粘連，相比較之下，有了維生素K等發現的幫助，一次性的手術更值得提倡。

由此，一次性的胰十二指腸切除術成為了大多數胰腺癌患者的首選。儘管惠普爾在1940年施行的手術操作並非獨特，且代表了多年來積累的知識和經驗，但它很快就成為了技術標準。1940年後，胰十二指腸切除術得到更廣泛的接受。此後，外科領域的專家們繼續在惠普爾所推行的胰十二指腸切除術的基礎上進行細化和改進。目前，胰十二指腸切除術仍是早期胰頭癌的首選治療方法。

目前，胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療和支持治療等。外科手術切除術仍是胰腺癌患者獲得治癒機會和長期生存的唯一有效方法。然而，超過80%的胰腺癌患者因發現時已是晚期而失去手術機會。此外，放射治療也是胰腺癌的重要治療手段，貫穿於胰腺癌的各個分期。對於部分晚期胰腺癌患者，放化療是首選治療手段。

4

我們能做些什麼

胰腺癌是種惡性程度極高的消化系統腫瘤。據全國腫瘤登記中心統計，截至2021年，胰腺癌占我國腫瘤發生率的第9位，占死亡率的第6位，其主要原因在於早期診斷困難。很多人出現症狀時就已是腫瘤晚期，這時候能做的治療也屈指可數。幸而，有研究指出，從胰腺發生病變開始到發展為轉移性胰腺癌需要近21年的時間，這為胰腺癌的早期篩查提供了足夠的時間。

那是不是所有人都需要進行早期篩查呢？根據2022年年初發布的《中國胰腺癌高危人群早期篩查和監測共識意見（2021）》，不推薦對無症狀非高風險人群進行胰腺癌篩查。

那麼，什麼是高風險人群呢？

高風險人群包括四類：

1. 遺傳性胰腺癌高危個體：指具有胰腺癌家族史或已證實攜帶胰腺癌易感基因的個體。若有兩個互為的一級親屬家庭成員確診胰腺癌，比如一個家庭中的爸爸和奶奶都是胰腺癌患者，那麼家裡的兒子則考慮存在胰腺癌家族史；

2. 新發糖尿病：既往沒有糖尿病、一年內診斷的糖尿病。專家共識推薦50歲以上且體質量指數（BMI）低和/或不明原因體重減輕以及短期內血糖波動較大的新發糖尿病患者儘早進行胰腺癌的早期篩查；

3. 慢性胰腺炎患者；

4. 胰腺囊性腫瘤的患者。

儘管歷經了數個世紀的探索，胰腺癌的診斷和治療狀況仍談不上樂觀。在醫學界不斷探索的同時，大至社會、小至個人，都應該關注、重視這種疾病，儘量推動胰腺癌的早期發現和早期治療。

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[9]國家衛生健康委辦公廳. 胰腺癌診療指南 (2022 年版)[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2022, 38(5):10.

責編：郭凱