案例分享
是誰夾了導尿管？
案例由@c***a醫師分享：
那是在ICU的一次夜班，患者50歲左右，有機磷農藥中毒。
白天，在阿托品化後稍有躁動，然後阿托品減量維持，至後半夜。值班護士說患者狂躁不已，床欄和手腕約束帶都快要被扯斷了，手腕皮膚都蹭破了。
當時考慮是否為阿托品過量了，於是將阿托品再次減量。觀察一個小時後，患者仍躁狂不安，而且全身皮膚出汗，心率僅90次/分鐘。我感覺有點不對勁，馬上阿托品加量，加量後出汗立即減少，心率增至110次/分左右。
難道是有機磷中毒腦損害所導致的躁狂？
於是就讓護士靜注安定針10mg，即刻躁狂減輕。然而僅維持5分鐘時間，患者又開始躁動。因是後半夜，我沒有叫主任和上級醫生，想再觀察觀察，於是下意識地聽聽心肺，看看腹部。
聽著並沒問題，再往下一看，嚇了一跳！整個下腹部都明顯隆起來了！一摸，緊張得很，再一看，尿袋內只有20ml左右的尿，再看護理記錄，已經4個小時沒放尿了。
為什麼會沒有尿？為什麼下腹部會如此鼓脹？難道是導尿管不通？
一查導尿管，原來夾閉著！趕緊放開，一下子尿袋就放滿了，整整1000ml。再放，一共放出1650ml。患者立刻安靜下來，不再躁狂。
這是本人做住院醫時的一次夜班經歷，讓我永生難忘。也不知是誰為什麼夾了導尿管？那晚管這床位的護士來ICU才一周。再說另一個做血濾病人，病情也很重，沒在意這個病人的尿量。
自此以後，我對任何從患者體內引出的管子都非常在意，查房必先看各類管子是否通暢。同時對科內其他醫生也嚴格要求這樣做。
案例反思
有機磷農藥中毒是臨床常見的急症之一。經積極治療後可使病情緩解，但如果洗胃不徹底或阿托品減量過快或停藥過早則易出現反跳現象，搶救不及時則死亡率高。搶救護理過程中，護士的責任性至關重要，應仔細觀察應用阿托品過程中患者的病情變化，同時做好用藥觀察和記錄。
從該案例分享中，作為管理者，應重視對臨床護士評判性思維能力的培養，準確判斷病情，積極主動思考並解決臨床遇到的難題。
作為臨床護士，應學習不同疾病的專科護理知識，紮實做好每一項基礎護理工作，嚴格交接班，加強導管評估，保證病人安全。
用藥護理
阿托品的應用及觀察
有機磷中毒急救護理配合，要求護士有豐富的臨床經驗及紮實的理論知識，有效地運用評判性思維，能夠及時地監測到患者的病情變化，全面了解及掌握阿托品化相關指征和影響因素。
應用阿托品時的觀察要點：
阿托品化的指征：瞳孔較前散大>5 mm ；口乾、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜乾燥、肺部羅音消失及心率增快(100次/min~120次/min)。
阿托品中毒的表現：瞳孔散大而固定；嚴重煩躁不安、驚厥、抽搐或昏迷；高熱而非感染因素引起；心動過速，心率>120 次/min 或其他種類的快速性心律失常。
假性阿托品化的識別：在識別阿托品化時，應排除假性阿托品化，如服毒早期毒物吸收不多，而短期內靜注大劑量阿托品即出現阿托品化；瞳孔擴大、心率加快、躁動及尿瀦留等表現，需與腦水腫併發症相鑑別；中毒後機體在應激狀態下，交感-腎上腺系統緊張性增高所致的阿托品化樣表現。
應知應會
有機磷中毒護理常規
1.病情觀察：在用藥過程中，仔細觀察患者的生命體徵，按時測量T、P、R、BP，觀察神志狀態、瞳孔大小及皮膚乾濕、肌肉顫動等情況並記錄，觀察用藥後的藥物反應及治療效果。根據臨床表現作出正確判斷，按醫囑及時調整阿托品用量和間隔時間。做好交接班。
2.安全護理：在阿托品化或阿托品使用過量時，患者出現躁動不安、譫妄、抽搐、神志不清，此時要注意防止病人發生墜跌摔傷等意外。必要時使用約束具，同時注意觀察手足末梢循環及各種管道是否通暢，及時調整。加強看護，必要時遵醫囑可用安定等鎮靜劑。
3.保持呼吸道通暢：搶救期間留置胃管，防胃內物上溢進氣道，墊高肩部，保持頸部伸展，防舌根後墜。解開緊身內衣及頸部衣服飾物，減少呼吸運動障礙。
4.尿管護理：插入導尿管後第一次放尿不能超過1000ml。根據病情需要，留置導尿管定時開放，定期更換引流袋及尿管。記錄24h出入液量和尿比重。評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況。常規尿管護理每日2 次，注意尿道口清潔，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。尿管和引流袋之間要有足夠的長度供患者在床上活動，保持引流通暢，防受壓、逆流。
5.飲食護理：搶救期間，口服農藥中毒者，禁食期間做好口腔護理。病情穩定，已阿托品化後的患者可少量進食流質飲食。在恢復後慢慢增加固體食物直到恢復正常飲食。
6.皮膚粘膜護理：阿托品化後的患者皮膚粘膜乾燥，如躁動不安，容易擦傷皮膚。粘膜乾燥易致口腔乾裂損傷，昏迷患者易發生壓力性損傷，因而要加強口腔粘膜及皮膚護理，保持口腔、皮膚及床單位的清潔。
7.心理護理：有機磷農藥中毒患者多數為口服自殺者, 來院時清醒者，大多狂躁不配合。搶救時要多與其家屬溝通，了解患者服藥的動機原因，做好心理疏導工作，促使其消除心理障礙，配合搶救治療。
參考文獻：
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3.曹明菊. 有機磷中毒的診斷及搶救. 臨床合理用藥，2014，7（12）.
4.劉玉峰，張貴華. 護理干預在阿托品化觀察中的效果評價. 中國鄉村醫藥，2015，22（21）.
來源：「醫學界護理頻道」公眾號
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