「咳嗽很不簡單」，這是北京大學第一醫院全科醫學科主任遲春花教授日前在《呼吸界》直播的「與名醫對話」節目中反覆提到的一句話。在這期節目中，遲教授對不同原因造成的咳嗽做了深入詳盡的分析，演講過程中不乏亮點——影像無異常卻咳嗽不斷是為什麼？診斷疾病三部曲如何進行？風趣又精準的「三素一湯」是在形容啥？特別是和基層醫生的精彩互動，直播間互動區好評如潮……
為此，根據遲教授的現場演講，《呼吸界》小編特整理推出「非同小『咳』」系列，感謝遲教授百忙中的指導和審閱，在此分享！
1、咳嗽變異性哮喘的療程大概是多久？該病有多少比例可以進展為典型的哮喘？為什麼說僅有少數的醫院可以做氣道高反應性檢查？
答：最短8周。其實有些病人不能停藥，對於慢性疾病的治療，比如高血壓、糖尿病，大家普遍認為這兩種慢性病就不該停藥，因為高血壓停藥會導致血壓升高，糖尿病停藥會導致血糖升高。那麼，咳嗽變異性哮喘的病人如果是初次發作，才幾周的時間，治療到8周的時候要觀察病人的症狀是否完全消失，肺功能良好的情況下如果有條件可以複查氣道高反應性是否正常，因為有可能一些重要的指標在正常範圍，但是氣道高反應性是異常的。如果病人反覆咳嗽咳痰多年，雖然他是以咳嗽為主要表現，很可能這樣的病人就很難停藥。
有一些醫院可以做氣道激發試驗，明確病人是否存在氣道高反應性。首先氣道激發試驗需要特定的肺功能設備，其次因為有很小的可能會誘發哮喘症狀加重，所以在做的時候需要有醫務人員在旁邊，還要有一些指征，比如肺功能第一秒用力肺活量要在正常值70%以上、在非急性發作期等，所以這可能是開展這項檢查限制的因素，不推薦在社區或鄉鎮衛生院開展氣道激發試驗，應該在專科醫院做。不過大部分哮喘病人可以不通過氣道激發試驗來確診，比如可以通過支氣管舒張試驗，這個檢查用時短，15~20分鐘，也非常安全，由於在檢查中使用支氣管舒張劑，有些病人覺得做完檢查比較舒適，這個檢查費用不高，大概70塊左右。所以很多病人通過支氣管舒張試驗就能解決問題。另外也可以通過隨訪中複查肺通氣功能，如果經過恰當的治療以後，第一秒用力肺活量得到顯著改善，改善的幅度相當於支氣管舒張試驗陽性的標準，即第一秒用力肺活量改善≥12%以及絕對值超過200ml，也可以診斷哮喘，另外也需要結合哮喘症狀的改善。還有一個非常好的檢查，但是我們沒有普遍應用，就是峰呼氣流速（PEF）日間變異率，這個檢查簡單易行、經濟適用，應該在基層廣泛推廣。
2、臨床上有些基層醫生，對於部分咳嗽患者應用常用止咳藥無效時，經常使用可待因止咳，這樣的治療是規範合理的嗎？
答：如果經驗性治療效果不好時，診斷原則中有一條就是強調經驗性治療或所謂的規範化治療無效時，要考慮是不是診斷錯誤或由其他疾病引起或合併其他疾病或者環境因素干擾疾病治療，需要轉換思路，而不是用更強的止咳藥、鎮咳藥來壓制咳嗽，如果是以上原因，通常這些措施是無效的。可待因僅僅是臨時止咳藥。假如病人是咳嗽變異性哮喘，用什麼止咳藥都沒用，必須用治療哮喘的藥物，治療哮喘的藥物，以吸入激素為核心，有些病人可以使用抗白三烯藥物，很多病人需要吸入激素或抗白三烯藥物聯合長效支氣管擴張劑治療。經驗性治療無效時，一定要要尋找病因。如果病人是胃食管反流性咳嗽，不治療反流，一味的用止咳藥，很可能病情越來越重。因此，明確病因非常重要。
3、對於長期臥床的老年人來說，而且有鼻飼飲食，在夜間經常咳嗽，無發熱，聽診肺痰鳴音比較明顯，但是胸片檢查和血常規無異常，這樣的病人是以化痰鎮咳為主還是應該努力將痰液咳出來？
答：老年人容易合併多種疾病，像這樣靠鼻飼、生活不能自理的老年人，首先很容易引起誤吸，誤吸就會導致反覆發生的下呼吸道感染，但是這樣的老年人經常不發燒，可是有痰、不容易咳出，病人很不舒服，家屬也會比較著急。因此首先需要考慮是否誤吸，其次考慮是否患有腦血管疾病等相關基礎疾病，是新發還是舊疾，他是否會咳痰，然後考慮有無慢性呼吸道疾病，有無長期吸煙史、咳嗽咳痰病史、是否診斷過慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等疾病，還需要考慮病人是否有慢性心血管疾病，心力衰竭的病人也會出現咳嗽、喘息等症狀，這些都很重要，不同疾病的治療不一樣。
另外，有沒有照過胸片，如果有炎症或者肺結核，胸片會有陰影，老年人如果有長期吸煙史要考慮腫瘤的可能性，所以影像學是一個基本資料，也需要了解。但是比較小的病灶，普通的胸片不一定能夠辨別，必要時需要做胸部CT檢查。要不要給化痰藥，要不要痰液引流，化痰藥這類藥物是通過讓痰液稀化容易排出，還有一些化痰藥比如乙酸半胱氨酸具有抗氧化的作用，對呼吸道有好處。同樣一個重要的問題，病因是什麼？如果不針對病因治療，單用化痰藥，治療效果不會很好。肺結核病人，如果行動不太方便，可通過痰液塗片進行檢查，看看有沒有可能找到結核菌；肺部腫瘤病人也經常咳嗽，支氣管擴張常見症狀也是咳嗽，需要找到病因；如果這個病人以前有慢性呼吸道症狀，反覆咳嗽咳痰，甚至有反覆呼吸困難、喘息的症狀，很可能就有慢阻肺或哮喘，長期吸煙者很可能是慢阻肺，伴發其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎或過敏性皮膚疾病，很可能是哮喘，慢阻肺病人給予長效支氣管擴張劑，比如噻托溴銨，以及吸入激素聯合長效支氣管擴張劑的藥物，有兩種：布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松，效果非常好，哮喘病人治療效果比慢阻肺還要顯著，通常給予吸入激素或與支氣管擴張劑聯合吸入，大部分病人能夠維持長期的疾病控制狀態。只有針對病因治療，痰才能減少，如果沒有針對病因治療，只化痰，痰很難去掉。
反覆強調：咳嗽是一個症狀，追究它的病因，採取相應的對因治療，才是咳嗽治療過程中的關鍵環節所在。
4、治療肺癌導致的刺激性乾咳，與治療其他咳嗽有什麼區別？
答：肺癌的臨床表現為刺激性乾咳，是因為腫瘤在氣道里不僅是一個異物，並且腫瘤會侵犯支氣管肺的組織結構，誘發病人刺激性咳嗽。治療方法要看病人能否進行手術治療，如果不具備手術治療指征，是進行化療還是放療還是介入治療，如果針對腫瘤本身沒有有效的治療方法，使用止咳藥很可能有短暫的、輕微的作用，很難有很好的療效，不可能解決根本問題。
5、針對流感引發的咳嗽，如何使用止咳藥？
答：流感病人通常有一些呼吸道症狀比如咳嗽，但是全身症狀會更加突出，包括高熱、全身肌肉酸痛等。流行性感冒的致病因素非常清楚，甲流還是乙流，現在有非常好的治療流感的藥物。病因治療很重要，流感病人要給予抗流感藥物治療。流感病人如果咳嗽比較明顯，應該給予止咳藥物對症治療，常用的止咳藥都可以配合抗流感藥物治療，這樣病人的咳嗽會減輕。如果一種止咳藥物無效，可以搭配另一種類型的止咳藥物來使用，這樣止咳效果會更好，副作用也不會增加，但是每一種成分都不能過量，需要注意的是，有時不同的復方藥物很有可能包括一樣的成分，由不同的醫生開的處方，或者部分藥物是以前剩餘的，在服用之前一定認真看看說明書，病人或家屬也應該很仔細才行。
6、慢性咽炎引發的長期咳嗽有什麼好建議？如何確診這樣的長期咳嗽是由於慢性咽炎引起的？
答：慢性咽炎的診斷有一定難度，很多病人覺得就是嗓子有點不舒服，每年經常會這樣，這時我們要仔細甄別到底是不是真的是慢性咽炎，而不是其他更嚴重的呼吸道疾病。通過仔細詢問病史，醫生很可能會發現病人的咳嗽是由於鼻炎或鼻竇炎引起的，病人也會覺得嗓子不舒服、有痰、咳嗽；還有些病人嗓子不舒服有異物感，醫生應該詢問病人爬樓梯時是否會氣短，遇到刺激性氣味是否咳嗽，需要注意是否為哮喘。單獨的慢性咽炎僅是咽部不適、咽部異物感，不應該合併其他部位的不適。慢性咽炎通常局部用藥會感覺更舒適，一些中成藥也會有一定效果，另外使用生理鹽水經常清漱一下口咽部也會有一定的益處。
7、兒童咳嗽的診治思路也是遵循成人的思路嗎？
答：兒童咳嗽的病因部分與成人一致的，但也不完全相同，感冒、氣管-支氣管炎、哮喘等也是兒童咳嗽的常見病因。需要特別注意的是，由於嬰幼兒不會說話，不能親自告訴我們他的症狀是什麼、有什麼規律等，醫生除了仔細查體、做必要的輔助檢查以外，醫生需要與家長仔細溝通、發現線索，異物吸入一定是嬰幼兒咳嗽必須考慮的原因，我曾經給一位21歲的大學生看病，他反覆患肺炎、經常咳嗽，他的母親悄悄的請求我，讓我教育她的兒子：「因為他總是玩遊戲、抵抗力低，所以總是得肺炎，教育他不要玩遊戲了」。後來經過氣管鏡檢查證實，真正的兇手是一個異物：大致10年前一個玩具的小零件不知道什麼時候吸入到呼吸道裡面去了。當然告訴病人不要沉迷於遊戲，也是要順便溝通一下的。
兒童咳嗽，與中老年人比較，較少會考慮肺癌，但不是絕對沒有。所以兒童和成人並不是一樣的，兒童不是小版的成人。
遲春花
主任醫師，教授，博士研究生導師，目前擔任北京大學第一醫院全科醫學科主任、北京大學醫學部全科醫學學系主任。中華醫學會全科醫學分會候任主委，中華醫學會呼吸病學分會中國基層呼吸疾病防治聯盟執行主席，中國醫師協會呼吸病學分會基層工作委員會主任委員。