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吳先生，55歲男性，因雙下肢劇烈持續疼痛來X院就診， 自訴既往就診於各級醫院，大大小小的檢查已經查遍了，也搞不清楚自己兩條腿疼的原因，目前只能自行服用各類「止疼藥」來緩解一點疼痛，否則路也走不了，覺也睡不著。門診醫生考慮其病情複雜，病因不明，決定將其收入病房進行詳細診治。
入院後，患者下肢疼痛自訴仍然十分劇烈，入院後查體雙足背動脈搏動良好，直腿抬高試驗陰性；輔助檢查見雙下肢動脈超聲、CTA未見各支血管狹窄或閉塞，腰椎MRI未見馬尾神經根受壓，僅見L4-L5椎間盤膨出。 因診斷尚不明確，現階段只能給患者對症止痛治療。但是患者仍然對止痛治療的反應不佳，即使止痛治療已經升級為最大劑量的阿片類止痛藥，吳先生還是常常抱怨疼痛不已，要求將止痛藥加量。 因擔心患者是麻醉藥物成癮，醫療團隊曾暫時強制停用相關止痛藥物，患者因劇烈疼痛而出現休克，經搶救後復甦。
現患者因為疼痛難以緩解情緒暴躁，加之之前的停藥事件，對醫療團隊產生了極大的不信任感，常常不配合甚至干擾醫護正常工作，並且影響其他患者休息。患者家屬因為工作原因並不經常來醫院。
面對目前的情況，你會如何與患者溝通？下一步你又會如何去做？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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醫療指征
1986 年，世界衛生組織（WTO）發布了一項癌症疼痛治療策略，該策略基於非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。儘管已經發布了 20 年，WTO 癌症疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據。根據 WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度 - 中度、中度 - 嚴重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。
對於慢性非癌症疼痛患者，必須仔細權衡後利弊後再決定是否開始阿片類藥物治療。
僅當存在下列情況時，才可用阿片類藥物治療慢性非癌症疼痛：
其他治療鎮痛效果不充分，或無法使用(例如，對非阿片類鎮痛藥存在禁忌證) 且
疼痛對患者的功能和/或生存質量產生不利影響， 並且
阿片類藥物治療利大於弊 且
已與患者討論過阿片類藥物治療的所有利弊和替代方法
試用阿片類藥物治療之後， 只有在充分證實有益時，才能 繼續用藥。
儘可能酌情將阿片類藥物與非阿片類藥物和非藥物療法聯合使用，從而以所有藥物的最低有效劑量達到治療目標。若患者因為一些情況而無法使用非阿片類鎮痛藥[如非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)和對乙醯氨基酚]，例如腎病、出血風險高、同時使用阿司匹林或抗凝藥，以及一些胃腸道疾病，則限制阿片類藥物用量可能特別困難。
網友熱議
明確疼痛的病因是第一要義
權衡利弊後可暫予止痛藥物。但病例也表明止痛藥物量也在不斷增加，但患者自覺疼痛程度並沒有緩解，輔助檢查沒有支持疼痛的診斷，是否可進一步心理測評評估。另外可以中醫針灸輔助止痛試探性治療，觀察疼痛反應。總之沒有找到原因的治療總是不會達到滿意效果。
——魏秀秀
這種病來說，首先我覺得MDT很重要，結合團隊來解決患者當前的疼痛症狀，其次來明確患者疼痛的原因，標本兼治。
——丫丫
鎮痛是必須的，但是精神心理因素應加入考慮
考慮是不是軀體化疼痛障礙，首先要認同患者的疼痛，要不患者依從性更差，每次他要求用藥時就給予生理鹽水或者維生素B族藥物，主要治療藥物給予抗焦慮藥和心境穩定劑。
——楊（山瓊水靜）
在「生物-心理-社會（-環境）」醫學模式逐漸發展、心身疾病逐漸受重視的當下，對於本案例中的患者，建議其接受心理干預也許是一種「曲線救國」的思路。
畢竟我國對drugs的管控之嚴舉世皆知，國人也銘記那段屈辱的歷史，藥物成癮與隨之而來的戒斷反應亦需考慮，且現在最大劑量的嗎啡類藥物都療效不佳，繼續使用鎮痛藥弊大於利，因此不建議繼續使用鎮痛藥。
但出於緩解矛盾的考慮，進行心理干預的同時採用placebo代替鎮痛藥比單純停藥也許更加有助於治療的進行。
——
的爪子
患者的心態因為長期疼痛困擾，已經發生很明顯的變化，暴躁易怒，那麼現在急需暫時先行解決的問題就是緩解疼痛，尤其是本文主角那種不會馬上影響生命的情況，優先給予止痛，這也是治療的很重要一部分。
——L
感覺上面的評論都比較理論化，任何的解釋都是拖延和廢話。。目前國內情況是，醫生和患者溝通只能是在短期內進行，病人需要的是在短期內獲得最好的效果，所以，如果不能快速明確疼痛原因，只能尊重患者的意願。。。然後如果可能，轉上級醫院明確診斷治療。。。。
——RiverDance
篇幅原因本處只展出部分網友熱議評述，更多精彩內容請見上期案例篇評論區，如果您有任何想法也歡迎在下方評論區提出~
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臨床一線
北京協和醫院
內科 白面饅頭
從理論上來講，本例患者在常規鎮痛上已經接近了指南中所允許的極限，任何加大劑量或聯合其他中樞性鎮痛藥的行為均會超出適應證，因此本例為一例典型的超適應症用藥問題。
從例子中所提供的信息來講，目前該患者初步排除了血管性和神經性疼痛的可能病因，但更加完善的檢查可能依然能夠提供一些病因上的證據，但是在等待檢查的過程中，該患者的疼痛不能被忽視，因此鎮痛治療是重中之重。
考慮到患者既往不規律的鎮痛藥物使用史，以及病因不明的慢性疼痛給患者帶來的思想和心理上的負擔。精神心理因素在其中的作用也是非常值得我們注意，心理醫學科的會診，甚至是要提上日程的一件事。在心理醫學科醫師的幫助下，一些抗焦慮與心境穩定劑的使用可能對本例患者的鎮痛有著1+1＞2的效果。
總體而言，良好的溝通是一切臨床工作開展下去的根本，尤其是在患者目前與醫療團隊產生了一定的不信任的當前，充分與患者交代下一步的治療方案，並詳細解釋之前停藥事件，醫療團隊的考慮和對患者痛苦的充分共情，是修復醫患關係的重要一步。
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
毒麻藥物的使用不同於一般臨床用藥，除了要考慮到一般的適應證與禁忌證等問題以外，毒麻藥物可能產生的成癮性也是我國法律重點管控的一個方面，但是患者的病痛不能被我們所忽視，當患者真正需要更多的鎮痛藥，而我們卻不能隨意應允患者時，倫理問題隨之而生，如何思考，請看本期倫理學講解~
編輯：大長杆君
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京協和醫院 內科 白面饅頭
協和八·熱心網友們
審核：如日中天、 曼陀羅華