昨日19:00好醫術案例課第2期繼續播出，來自上海東方醫院心內科的張旭敏醫生，分享了一例不容忽略的心悸這件「小事」的病例，並由此探討了以下內容：

• 病例介紹
• 心律失常性心肌病
• 房顫患者的心律管理
• 房顫患者的卒中預防
• 左心耳封堵術及一站式手術優勢
• 病例總結與反思

病例信息

一般信息

患者：57歲中年男性。

現病史：因「反覆胸悶、氣促6月余」入院。患者於6月前出現胸悶、氣促、心悸等症狀，活動後加重，休息後可緩解，伴有咳嗽、咳白痰，無明顯胸痛，無頭暈，無黑朦，無雙下肢水腫，未第一時間就診，後於我院行心電圖示異位心律，房顫（快室率），不完全性右束支阻滯 ST-T改變，為進一步診治收入院治療。

既往史：有高血壓病史，長期服藥，控制尚可，吸煙史。

查體：血壓135/80mmHg，神清，氣略促，雙肺底可聞及少許濕囉音，心率110次/分，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，肺動脈瓣的第二音亢進，雙下肢無浮腫。

輔助檢查

心電圖：異位心律，房顫（快室率），不完全性右束支阻滯 ST-T改變。

心臟超聲：左室壁整體運動明顯減低，左房室及右房增大，三尖瓣少量反流，肺動脈收縮壓68mmHg，二尖瓣少量反流，左室收縮功能明顯減低，EF31%。

動態心電圖：全程房顫快室率，總心率 151093次/22小時，最高心率176次/分，平均心率113次/分。

實驗室檢查：甲狀腺功能等正常，BNP 15000ng/ml。

思- 思考時間 -根據一系列檢查結果，可以診斷其存在心功能不全，那麼病因究竟是什麼？

高血壓、年紀偏大、男性、吸煙史、心電圖ST段有改變——冠心病可能

這個病人心肌病能不能除外？

心肌病到底是哪一種類型？

是擴張性心肌病，還是由於心律失常導致心肌擴大？

……這些都無從定論。

入院診斷

1. 冠脈動脈粥樣硬化 ？
2. 心律失常
3. 持續性心房顫動
4. 心功能不全
5. 心功能III級（NYHA）
6. 心肌病
7. 心律失常型心肌病 ？
8. 擴張性心肌病？

治療方案

老年男性心功能不全，首先除外冠心病先行冠狀動脈檢查。

冠脈造影：示右優勢型 左主幹：末端30%左右狹窄；前降支：未見明顯狹窄，血流TIMI3級；迴旋支：無明顯狹窄，血流TIMI3級；右冠狀動脈：無明顯狹窄，血流TIMI3 級。

首選方案

患者慢性持續房顫，藥物療效不佳、心超提示左心房、心室明顯增大，左心房（49mm），左心室（62mm）心臟整體運動減低，肺動脈壓增高，EF31%；冠狀動脈造影提示動脈硬化，考慮快速房顫導致心律失常性心肌病，不除外心肌病導致心律失常，擬行射頻消融術

建議心臟MRI，提示心肌病的表現，故考慮主要是心律失常引起的心功能不全

病情變化

術前常規行食道超聲檢查提示左心耳血栓形成。

更改診斷

1. 心律失常
2. 慢性持續房顫
3. 心律失常性心肌病
4. 心功能不全（NYHA分級III級）
5. 左心耳血栓形成
6. 冠狀動脈粥樣硬化

治療方案

• 充分告知患者血栓栓塞風險
• 華法林抗凝
• 雅施達改善心肌重構
• 倍他樂克控制心室率、改善心功能
• 地高辛糾正心衰
• 利尿劑、螺內酯糾正心衰
• 他汀穩定斑塊

擇期手術

由於病人左心耳有血栓，所以不能夠進行射頻消融，也不能進行其他治療，只能通過藥物治療，故決定病人病情穩定以後先出院。經過三個月的抗凝治療及心衰治療後，胸悶氣促的症狀已明顯好轉，行食道超聲檢查示左心耳血栓已消失。

由於此病人存在多重高危因素，運用血栓栓塞的風險指標——CHA2DS2-VASc評分進行評估，患者為高血栓栓塞風險，達到4分，故行射頻消融、左心耳封堵術，減少血栓栓塞的風險。

肺靜脈隔離：紅色為低電壓區，已經充分隔離

消融以環肺靜脈消融為主，術後進行電復律，復律後進行心臟電壓標測。心臟電壓標測顯示整個心房的電壓正常，提示心房無纖維化。

心臟電壓標測

術後病人恢復竇性心律，心室率控制良好；

複查心臟彩超，左心房內徑由49mm已經回塑到38mm，左心室舒張末期內徑由63mm已經回塑到47mm，EF值也增長到65%。

動態心電圖，顯示竇性心律，平均心率61次/分；

預後

患者為慢性房顫，經射頻消融治療轉為竇性心律，射頻消融術中標測左房電壓正常；3月後心臟大小結構恢復正常，心功能正常，進一步證實心律失常心肌病診斷成立。病人是由於心律失常引起的心律失常性心肌病，導致病人心功能的衰竭。

討 論

心律失常心肌病的診斷標準是什麼?

心律失常性心肌病是臨床常見疾病，主要快速心律失常導致，心律失常消失後可逐漸恢復。

心律失常心肌病的診斷標準主要包含以下4點：

1. 心律失常發作前左室功能正常；
2. 在頻繁或持續性心動過速發作後心臟左室功能進行性損害，並可排除其他導致心功能減退的因素，比如這個病人是由於原發的心臟缺血，引發心律失常，這類病人不能叫心律失常性心肌病，而是缺血以後出現心律失常導致心功能衰竭；
3. 心律失常治癒或控制後心室功能改善；
4. 長期心律失常病史，心臟擴大，原心臟結構正常或心臟結構的改變不能完全用原發心臟病解釋。

心律失常在什麼樣的情況下會導致心律失常性心肌病，或導致心功能不全？

持續或反覆發作的快速性心律失常能否導致心肌病取決於快速性心律失常持續時間的長短、心率水平、節律是否整齊，以及有無基礎心臟病及其嚴重程度。一般認為，如快速性心律失常每天發作持續時間超過全天的10％～15％，則可誘發心肌病。

心律失常心肌病的發病機制

心律失常性心肌病的發病機制尚不完全清楚，可能與下列因素有關：

1. 血液動力學會改變：快速性心律失常能夠引起嚴重的收，縮和舒張功能不全。如快房顫發作的病人，心室率達到150、160或者170、180，就會導致心臟的收縮功能不協調，長此以往會造成病人收縮舒張功能不全；
2. 心肌機械重塑：心肌機械重塑是由一系列複雜的分子，和細胞機制導致的心肌結構、 功能和表型的變化。
3. 心肌電發生重塑：快速性心律失常時鈉、鉀、鈣等離子，通道發生重構，心肌細胞內向鈉流顯著增加，影響細胞內鈉/鈣離子比例平衡。

心律失常性心肌病的治療

治療心律失常性心肌病的關鍵就在於恢復心臟功能，糾正心臟擴大，治療越及時患者恢復的可能性就越大。

目前，臨床實踐中主要有藥物治療和射頻消融術兩種治療方法。

1. 藥物治療：藥物治療的主要目的在於控制心率，改善心力衰竭症狀。

2. 射頻消融術：射頻消融術是根治快速性心律失常的最理想的治療方法。比如病人是快房顫，伴特發性室速/陣發性室上速/頑固性房性心動過速/室早很多占心臟負荷比例在10%~15%以上等情況，部分病人長期吃藥，會對肝臟、腎臟有一定影響，若服用抗心律失常藥物，有些病人心率比較慢，如果長期吃藥，會產生減慢心率等副作用，但射頻消融治療可以從根本上改善病人心律失常。

3. 房顫患者是腦血栓高危人群，預防卒中非常重要，要合理應用CHA2DS2-VASc等評分，抗凝及左心耳封堵；

4. 房顫需要綜合管理。

房顫的綜合管理

針對房顫的病人綜合管理，包括以下幾點內容：

1. 控制症狀。如病人心室率特別快，最緊急的事就是控制症狀，包括進行復律和心室率的控制，若病人發作超過48小時以上的話，會存在高凝狀態，有血栓栓塞的風險，特別是卒中的風險增加，所以說卒中的預防，是非常主要的治療方案。
2. 預防卒中。包括藥物抗凝及左心耳的干預，因為房顫中的血栓90%以上都來源於左心耳。

房顫的綜合管理，其實是百花齊放的，如：恢復竇律，進行射頻消融治療；改善症狀，包括藥物治療和消融治療；預防併發症，運用左心耳封堵術。

目前針對房顫的病人，生活方式的干預非常關鍵，尤其是肥胖、睡眠呼吸暫停綜合症（OSAHS）這類病人，房顫發作幾率比較高。若只給進行房顫的消融，或者只是藥物治療，後期可能還會再發作，所以針對這類病人，除了控制心室率、預防卒中、改善症狀以外，還要進行危險因素的評估和管理，這樣才能改善病人的預期壽命，改善生活質量，預防卒中的發生，減少社會的負擔。

房顫病人的節律控制

2014年心律管理指南

• 室率控制在80以下，特別是在靜息狀態下，一直到2019年指南依然沒有改變，靜息狀態下的目標心率還是80次/分。
• ESC指南指出，在靜息狀態下心率達到110次/分即可。因此房顫病人目標心率最低也要控制到110次/分。
• 越來越多的證據支持最好的心室率控制是恢復竇性心律
• 還有一些數據支持。心律控制不好是導致心衰的主要因素之一；
• 當藥物不能控制時，老年患者（> 70歲）通過房室結消融控制是合理的。

2019HRS指南

• 心室率控制的目標值，嚴格控制是80次/分，靜息狀態下110次/分。
• 藥物治療包括鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑、洋地黃、決奈達隆。
• 決奈達隆一般用於恢復竇律。但一般心功能不好的病人不能應用，此時可進行房室結消融來控制心律，否則失控的心律會導致心衰。

• 沒有其他心臟疾病的病人，針對於房顫、慢房顫，控制心室率，可以用β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米；
• 高血壓/射血分數保留的心衰病人，可以用地爾硫卓、維拉帕米、β受體阻滯劑；
• 左心室功能不全/心衰病人，只能考慮β受體阻滯劑和洋地黃類製劑。

以上三類病人，在急性情況下都可以考慮用可達龍控制心室率。

• 慢阻肺（COPD）的病人，可以用β受體阻滯、地爾硫卓、維拉帕米。注意：如存在心功能不全，不能用鈣離子拮抗劑，因為它抑制心臟的收縮。

房顫導管消融指南變遷

相關指南和專家共識一致推薦，導管消融術可作為部分房顫患者的一線治療。

《2012 HRS/EHRA/EACTS房顫導管和外科消融專家共識》指出，對於陣發性房顫推薦導管消融，持續性房顫進行導管消融是合理的，而長程持續性房顫也可考慮使用導管消融。

《2016 ESC/EACTS房顫管理指南》指出，對於接受抗心律失常藥物治療後仍有症狀發作，並希望接受進一步控制心律治療的陣發性房顫患者，推薦導管消融，以改善房顫症狀（Ⅰ，A）

2017年HRS指南

• 合併充血性心力衰竭的AF患者，導管消融適應證與無充血性心力衰竭患者相似（Ⅱa，B）;
• 高齡（>75 y）的AF患者，導管消融適應證與年輕患者相似（Ⅱa，B）;
• 合併肥厚性心肌病的AF患者，導管消融適應證與無肥厚性心肌病患者相似（Ⅱa，B）;
• 年輕（>45 y）的AF患者，導管消融適應證與年齡≥45y的患者相似（Ⅱa，B）;
• 因藥物副作用，導管消融作為高水平運動員的一線治療是合理的（Ⅱa，C）;
• 無症狀的陣發性或持續性房顫，可以考慮導管消融（Ⅱb，C）;

導管消融的房顫適應症（2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation）

2017年HRS指南對於導管消融適應證有明顯的擴展，過去我們認為合併心率衰竭房顫的病人，導管消融要非常謹慎，比如本次病例中這個病人已有心衰，EF值為31，主要是由於快室率導致的房顫，引起心功能不全，故考慮導管消融。正是由於指南的推薦，才對這個病人進行了導管消融，後期病人無論是心功能，還是心率的恢復都是非常好的。

預防中風

房顫最主要的兩個合併症，一個是心功能不全，另一個就是血栓栓塞，應如何進行血栓栓塞的控制？

2019年的HRS指南指出CHA2DS2VASc評分≥2分者屬於高危人群。

CHA2DS2VASc評分規則

• CHA2DS2VASc評分≥2分的病人，如果是陣發房顫，至少需進行四周的抗凝治療；
• CHA2DS2VASc評分為0分的病人，不用進行抗凝治療，可通過食道超聲的檢查，觀察有無心耳的血栓；
• CHA2DS2VASc評分是1分者，超過48小時後根據病人的情況進行治療方式的推薦。

卒中的預防措施

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藥物治療

a. 古老藥物——華法林

華法林是被證實能夠有效降低腦栓塞風險的抗凝藥，常用來預防房顫性腦中風。華法林是一種香豆素類的藥物，曾經用於去除老鼠，最主要特點是波動的範圍較大，它和食物及其他藥物會產生相互作用，在正常範圍較難控制。

長期口服華法林需要面對許多問題:

1. 華法林在預防血栓的同時，其抗凝血作用可能同時造成出血併發症；INR正常標準（正常範圍為2-3），INR＜2則栓塞的風險增高，服藥並沒有起到抗凝的作用；INR＞3則出血的風險增加。

2. 此外還受到食物、其他藥品影響，影響療效；

3. 服用時需要頻繁抽血化驗、檢測數據，調整服用劑量。

b. 新型口服抗凝藥

如達比加群、利伐沙班及阿哌沙班等，它們的優點是可以降低出血、卒中的風險；無需監測INR，無需頻繁調整；不易與食物藥物發生相互作用。但是這類藥物費用比較高，半衰期也比較短，要注意出血的風險評估，尤其是肝腎功能不好的病人。

針對出血風險如何進行評估？

針對出血高風險的病人也有一個評分——HAS-BLED評分。

該評分由高血壓、腎功肝功能異常、有卒中、有出血、高齡、有無飲酒等的評估組成。整體的出血評分總分最高為九分，如果HAS-BLED評分≥3分者，則屬於高出血人群。

在出血和抗凝之間，找到一個平衡點非常困難，我們該如何降低房顫腦中風的發生呢？

1. 首先要用正確的態度對待房顫

一定要和專業醫生商量，採取一定的治療措施。

2.「房顫早消除，減低卒中危險」

目前主要有傳統的藥物保守治療、外科手術治療，以及屬於微創介入技術的導管射頻消融術等方式。與前兩種治療方法相比，射頻消融術具有微創、副作用少等優勢。

3.抗凝治療尤為重要。

目前口服抗凝劑主要包括傳統的華法林，以及達比加群酯、利伐沙班等新型口服抗凝藥。

4.無法耐受抗凝治療，可選擇「左心耳封堵術」。

「左心耳封堵術」後只需服用一段時間的抗凝藥，再無需長時間服用抗凝藥物

5.自身管理亦重要。

要關注日常飲食、生活作息、鍛鍊等，這些都有利於身心健康，加強控制高血壓、高血脂、糖尿病等疾病，能使預防中風的成效事半功倍。

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左心耳封堵術

左心耳封堵術是一種創新的術式，通過用封堵器封堵左心耳來控制血栓的源頭，從而達到預防中風的目的。

近年來，左心耳封堵術已經成為國際上預防房顫卒中的最新技術，國外資料顯示，接受該手術後，可減少90% 以上的血栓發生，它屬於屬於微創介入技術，平均手術過程耗時約1小時。

左心耳封堵手術治療流程

手術中在其大腿根部血管穿刺（股靜脈穿刺）並插入導管，進入心臟進行房間隔穿刺，使導管從右心房到左心房，左心房內有一結構名為左心耳，左心耳形似耳朵，凸凹不平，病人房顫發作正是由於心臟節律不規則，而心耳活動較弱，血液淤積於此，是產生血栓的源頭，精確定位後，在左心耳入口處釋放一個類似草莓形狀的網狀膜，可以覆蓋心耳，捂住心臟的「耳朵」，在阻擋血栓跑出的同時也預防了血栓形成。

房顫的消融是否可以和左心耳封堵一起治療？大多數情況下是可以的。大部分人都是通過左心房進行房顫的消融，因此可以在消融的同時進行左心耳的封堵，這樣既減少了病人的痛苦，也減少二次應用導管進行穿刺，減少病人的住院費用和耗材費用。所以通過左心耳封堵可以減少病人栓塞，通過房顫的射頻消融可以改善病人的心臟節律，恢復至正常的心率，總體起到1+1＞2的效果，可謂是一站式的手術獲益。

總結

以上是通過分享病例，給大家介紹了房顫的診斷方式，心律治療的控制手段，房顫的射頻消融以及房顫血栓的預防策略，同時還回顧了2019年關於房顫治療的指南要點。

1. 充分認識到心律失常的危害，要及時查找病因進行治療；

2. 心律失常心肌病治療：藥物和射頻消融這兩種辦法治療。

藥物治療主要是控制心室率，改善心力衰竭的症狀；射頻消融術是根治快速性心律失常的最理想的治療方法。

3. 針對房顫射頻消融隨著技術進步，指南適應症不斷擴展，特殊患者如心衰合併房顫、肥厚性心肌病合併房顫、高齡房顫均列為射頻消融適應症

4. 針對房顫高卒中、高出血風險的可以選擇房顫射頻消融、左心耳封堵一站式治療。

思考問題

1.房顫分類？

2.房顫如何進行綜合管理？

3.房顫射頻消融指征？

4.房顫的抗凝策略？

5.房顫一站式治療利弊？

作者介紹：

張旭敏

上海東方醫院

上海市東方醫院(同濟大學附屬東方醫院)心臟內科心律失常中心副主任,國家衛健委心律失常介入培訓基地導師、中國生物醫工程學會起搏與電生理專業委員會女醫師學會委員、中國醫療保健國際交流促進會心律與心電分會委員、上海市醫學會肺循環組委員、上海市醫學會繼續教育學會委員、上海市醫學會浦東新區學會心電學分會副主任委員。

專業特長:擅長心律失常疾病的診治,尤其擅長導管消融治療房性心律失常、複雜室性心律失常及陣發性室上、以及左心耳封堵預防卒中治療。