病例彙報
患者 女48歲 身高163.5cm 體重99.5kg 體表面積2.186m2 ，體重增加10年入院。
現病史
患者既往體健，10年前體重75公斤，因針灸理療減重後體重較前明顯增加，目前體重99.7公斤，運動一般，血脂不高，有夜間睡眠打鼾情況，無夜間憋醒，不伴有血壓、血糖異常，無痤瘡、聲音低沉、體毛增多，無畏寒、有怕冷、雙下肢浮腫，無乏力，懶言少語，無皮膚瘙癢、疼痛，無視物模糊或飛蚊症，無復視等表現。曾嘗試節食、運動方法減重，體重無明顯減輕。喜食麵食，量較多，無煙酒嗜好，無飲食、性格等改變，月經規律正常，大便未見明顯異常，偶有漏尿，小便色黃。
既往史
既往健康狀況一般，風濕關節炎病史15年，未治療，否認「高血壓病」及「糖尿病」病史，否認「肝炎」「結核」等傳染病史，於半年前行「左手腕骨折」手術，2年前行γ刀治療顱內血管瘤。否認外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，無食物過敏史。
體格檢查
體溫： 36.5℃ 脈搏：70次/分 呼吸：20次/分 血壓148/98mmHg
一般情況：發育正常，營養過剩，面容正常，體型肥胖，表情自然，體位自動，神志清楚；查體合作，言語流利。
腹部：視診：腹部外形飽滿肥胖，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無擴張，無手術瘢痕，腹圍116cm。觸診：腹肌緊張度：軟，無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流徵陰性，肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，Murphy征陰性，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，未觸及包塊。叩診：肝上界位於右鎖骨中線第5肋間，肝下界位於右季肋緣，肝區無叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，4-5次/分，無氣過水聲，無血管雜音。
術前實驗室檢查
血常規
凝血四項
生化
甲狀腺激素1
甲狀腺激素2
心臟超聲
胸部腹部盆腔CT
初步診斷
1.病態性肥胖
2.風濕性關節炎
手術前生命體徵
血壓 148/98mmHg 脈搏70次/分 呼吸20次/分
手術過程
11:40入手術間
11:54麻醉開始
11；58插管
11:59機械通氣開始 潮氣量550ml 吸呼比1:2 氣道壓20cmHo2
12:10建立氣腹
12:13手術開始
13:17關氣腹
13:26手術結束
13:42拔出氣管導管
13:50齣手術室
手術操作
麻醉滿意後取平臥位「大」位，常規消毒鋪巾，與臍部上方小切口，置入穿刺孔，置入操作器械，建立氣腹，置入腹腔鏡探查見：膽、胰、脾均未見明顯異常，肝臟呈脂肪肝表現，腹、盆腔無腹水，腹腔網膜肥厚。行腹腔鏡下輔助袖狀胃切除術。手術順利，右上腹引流管一根接負壓球。術畢待病人完全清醒後拔管送回病房。
思考與討論
1.什麼是病態肥胖？
2.病態肥胖的麻醉要注意什麼？
病態肥胖是指由於營養攝入過多，體力活動不足，內分泌代謝疾病等原因導致脂肪堆積過多，體重超過正常水平的一種疾病。正常情況下，成年女性的體重是在50-60公斤之間，成年男性的體重是在60-80公斤之間，而成年女性的腰圍是80-85cm之間，成年男性的腰圍是80-95cm之間，如果體重超過以上數值，可以初步診斷為肥胖症。。
病態肥胖的麻醉的困難
1.重度肥胖患者合併症多。
2.肺順應性差：腹腔鏡氣腹對呼吸循環干擾較大，氣腹是氣道壓力明顯增高。
3.呼吸功能：呼氣末肺容積減少，出現呼吸力學的改變，肺順應性下降，氣道阻力增加，氣道反應增加。
4.循環系統肥胖患者容易發生高血壓，因左心室負擔加重，可致左心室擴張及代償性肥厚容易促發心肌梗死和腦血管意外。
病態肥胖的麻醉要點
病態肥胖患者常合併心血管及呼吸系統疾病，心肺儲備功能及機體代償和應激能力降低，麻醉風險加大。術前要詢問病史做好呼吸系統和循環系統評估，認真評估上呼吸道通暢程度，是否伴有睡眠呼吸暫停綜合徵。
入手術室要注意患者的體位，頭高平臥位，並預先給予面罩吸氧去氮。術前可給予抗酸藥物提高胃液PH值。做好睏難插管的準備，必要時可清醒插管。術中要氣腹，腹內壓升高使膈肌上抬潮氣量下降功能殘氣量小於閉合氣量，發生通氣血流比值失調。
術中應採取低潮氣量、高呼吸頻率的方式加大通氣量，降低高壓肺損傷相關併發症，改善氧合。術後進入ICU呼吸機治療。掌握拔管指證。並採用頭高腳低位有利於保持氣道通暢。
安徽醫科大學附屬濟民腫瘤醫院麻醉科 馮艷
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