哪些藥物具有腎毒性？
藥物是把雙刃劍，產生治療作用的同時，也可能會帶來毒副作用。人體腎臟的血流非常豐富，多數藥物在腎中的濃度相對較高，或通過腎臟排出體外。由此，腎臟就成了藥物不良反應重點「照顧」的對象。首先，通過幾個病歷來向大家舉例說明實際臨床中的腎損害情況：
01
藥物性腎損害病例
1、患者劉某，男，40歲，以往腎功能正常。體檢發現高尿酸血症，服用別嘌醇（每次100mg，1天3次）治療。2個月後患者出現高熱，全身出現紅色皮疹，伴瘙癢，同時還出現嚴重的腎損害，經血液透析治療後腎功能逐漸好轉。經基因檢測證實，由別嘌醇超敏反應引起。
用藥提醒：高齡、腎功能不全、以往使用過氫氯噻嗪或吲達帕胺並且初始劑量大於200mg/d的人群服用別嘌醇片容易出現超敏反應，引起肝、腎損傷。建議以上高危人群服用別嘌醇片前先做基因檢測，陽性則避免服用；陰性者也應從小劑量開始服藥，同時腎功能不全患者應減少劑量。
2、患者謝某，男，68歲，以往腎功能正常。因痛風急性發作，自行服用雙氯芬酸鈉緩釋片（每次75mg，1天2次），3天後出現噁心、嘔吐，尿量減少，血肌酐升高至635%u3BCmol/L。考慮由雙氯芬酸鈉引起的急性腎損傷，停用藥物後，患者腎功能逐漸好轉。
用藥提醒：老年、慢性腎功能不全、嘔吐或腹瀉等人群在使用吲哚美辛、雙氯芬酸等非甾體抗炎藥時，更需警惕急性腎損傷的發生。
3、患者郭某，男，76歲，以往腎功能正常。為排除急腹症做增強CT，使用碘海醇35g（造影劑），2天後出現尿量減少，血肌酐和尿素氮明顯升高。考慮為碘海醇引起的急性腎功能損傷。
用藥提醒：老年（尤其是70歲以上）、造影前已有腎臟病（尤其是糖尿病腎病）、脫水狀態（嘔吐或腹瀉）、同時使用非甾體抗炎藥、使用高滲（如泛影葡胺）或低滲造影劑（如碘海醇）、造影劑劑量大是導致造影劑腎病的危險因素。
02
常見腎毒性藥物及注意事項
（一）非甾體抗炎藥及解熱鎮痛藥（如吲哚美辛、雙氯芬酸和布洛芬等）
此類藥物在發熱、頭痛、骨關節疾病和慢性疼痛中的初、中度疼痛廣泛使用。
防治要點：
1、避免長期使用。
2、對於慢性疼痛、關節炎等需長期服用或反覆用藥的人群，應在醫生和藥師指導下用藥，避免自行購買使用。
3、用藥期間定期檢查尿常規和腎功能，及早發現和治療。
（二）萬古黴素
用於耐藥金黃色葡萄球菌嚴重感染的治療。
防治要點：
1、在醫生和藥師的指導下，僅在必要時使用。
2、使用過程中監測血中藥物的濃度，預防腎損傷的發生。
（三）氨基糖苷類（如慶大黴素、妥布黴素和阿米卡星等）
對多種細菌有較強的殺菌作用。
防治要點：
1、嚴格掌握用藥適應證，儘量選擇其他腎毒性小品種，高危人群避免用藥。
2、對於必須使用的患者，控制療程，一般不建議超過兩周。
3、腎功能正常且穩定的患者，應把總劑量一天一次給藥，不應分成一天多次給藥。
（四）兩性黴素B
用於全身真菌感染的治療。
防治要點：
1、如果療效相似，優先選用氟康唑、伏立康唑或卡泊芬凈等腎毒性小的藥物替代。
2、如果病情需要使用，建議選用兩性黴素B脂質體，腎毒性更小。
3、控制劑量，縮短用藥療程。
（五）阿昔洛韋
用於單純皰疹病毒感染和帶狀皰疹的治療。
1、嚴格按照說明書推薦的適應症及用法用量給藥，避免用量過大、濃度過高。
2、靜脈滴注時宜緩慢，滴注時間應長於1小時。
3、用藥後多喝水，避免藥物沉積。
4、監測尿常規和腎功能變化，出現異常立即停藥。
（六）環孢素
用於器官移植和腎病綜合徵患者免疫抑制治療。
防治要點：
1、用藥之前測定基礎腎功能，根據腎功能的變化調整給藥劑量。
2、定期監測血中藥物濃度，預防腎損傷的發生。
（七）造影劑（如泛影葡胺、碘海醇和碘克沙醇等）
用於X光或CT檢查。
防治要點：
1、嚴格掌握用藥適應證。
2、選擇碘克沙醇（等滲造影劑）、控制用量、檢查前後靜脈給予足量的生理鹽水滴注並且避免聯用其他腎毒性藥物。
3、使用碘海醇或碘克沙醇之前，加熱到37℃，並放置在恆溫箱中。
4、二甲雙胍的使用：如果患者腎功能腎小球濾過率>60ml/min，造影前不必停用，但使用碘海醇等對比劑後應停用48h，複查腎功能無惡化後才可繼續用藥；如果患者腎小球濾過率在45-60ml/min的範圍，使用對比劑前48h應暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥48h，複查腎功能無惡化後才可繼續用藥；如果患者腎小球濾過率<45ml/min，應禁用二甲雙胍。
（八）抗結核藥（如利福平）
用於結核病的治療。
防治要點：
1、停藥後再次使用利福平，容易出現腎損害。
2、應在醫師和藥師的指導下用藥，避免隨意停用或開始利福平治療。
3、應用利福平（尤其是曾用過該藥）者，需注意監測血常規、尿常規和腎功能變化。
（九）中藥材
臨床上應用廣泛。
防治要點：
1、導致腎損害的常見中藥包括：雷公藤、草烏、川烏、山慈姑、北豆根、秋水仙、細辛、澤瀉、巴豆、土牛膝、貫眾、蒼耳子、鴉膽子、土三七、馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香；斑蝥、全蠍、蜈蚣、水蛭、蟬蛻；硃砂、雄黃、砒石、膽礬等。
2、中藥相關腎損害的發生在人群中存在很大差異，與藥物質量、用藥方法及患者年齡、性別差異、基礎疾病等多種因素有關。
3、應認識到中藥並非完全無害，應在專業醫生或藥師指導下使用，不能輕信游醫偏方。
03
腎毒性藥物使用注意事項
使用腎毒性藥物後，並非每個人都會出現腎損傷，這與遺傳易感性、生理狀態、基礎疾病、用藥的劑量及療程等許多因素有關。有以下情況者屬於藥物性腎損害的高危人群，用藥時更需謹慎：
（一）有腎臟疾病或腎功能不全病史。
（二）腎血流量不足或血液灌注不足患者，如劇烈嘔吐或腹瀉、過度使用呋塞米利尿、聯合使用卡托普利降壓等。
（三）高齡患者。
（四）病情複雜患者，常見於大手術、危重症患者。
（五）慢性病同時使用多種藥物患者，藥物相互作用常引起或加重腎損傷。
04
藥物性腎損傷防治原則
（一）既往有腎臟病史的患者就醫時，應主動告知醫生和藥師疾病及治療情況。
（二）在醫生和藥師的指導下規範使用藥物，有腎毒性風險藥物使用過程中監測腎功能變化。
（三）避免同時合用具有腎毒性的藥物。
（四）如果有條件，建議監測血中藥物濃度。
（五）必要時減少藥物劑量或延長給藥間隔。
（六）一旦出現藥物性腎損傷，立即停用可疑藥物。
（七）若停用可疑藥物後，病情在一周內未見緩解，可以考慮使用潑尼松、甲潑尼龍等糖皮質激素治療。
（八）病情危重者及時透析。
作者：陳芳輝藥師