我們給林黛玉看了場病（不是肺結核）

與季節相關的慢性咳嗽及呼吸困難；

黛玉每歲至春分秋分之後， 必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多遊玩了兩次，未免過勞了神，近日又復嗽起來，覺得比往常又重，所以總不出門，只在自己房中將養

晚期出現咯血，以痰中帶血為主；

紫鵑答應著，忙出來換了一個痰盒兒，將手裡的這個盒兒放在桌上，開了套間門出來，仍舊帶上門，放下撒花軟簾，出來叫醒雪雁．開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰， 痰中好些血星，唬了紫鵑一跳

大量飲水後呼吸困難加重；

黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鍾盡夠了，難為你想的到

夜間症狀加重；

林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時面紅髮亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來，紫娟忙上來捶背

3. 家族史：母親賈敏早年去世（死因不詳），一表兄賈珠 20 歲前去世（死因不詳）。

4. 初步診斷：肺結核

5. 鑑別診斷：

• 支氣管擴張
• 肺癌
• 肺含鐵血黃素沉著症
• 二尖瓣狹窄
• 先天性心臟病

6. 診療方案：「人參養榮丸」加減。

林黛玉鑑別診斷

1. 肺結核

肺結核是一種傳染性疾病，它的發生需滿足 傳染源、傳播途徑、易感人群三個條件。

林黛玉生活環境中沒有結核病患者，在大觀園這種人口密度極大的公眾場合，也沒有新發的結核病人，其臨床經過與結核病特點不符。

肺結核主要臨床表現為咳嗽、咳血、午後盜汗、消瘦。

林黛玉雖有慢性咳嗽症狀，但明顯呈季節相關性，且晚期才出現咯血及痰中帶血。「人參養榮丸」並不具備化療作用，沒有經過規範治療的結核病患者，往往死於惡病質， 這些特點與其臨床症狀也不符。

2. 支氣管擴張

支氣管擴張的典型症狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反覆咯血。

林黛玉症狀與之有相似之處，但其病史中也有不支持支氣管擴張之處：林黛玉早期以乾咳為主，無濃臭痰，晚期也無致命性大咯血。

正常的支氣管和支氣管擴張

圖源：圖蟲創意

支氣管擴張患者因肺功能受損，可出現活動耐量下降，但不會以夜間發病為主，且一般不會合併「目腫筋浮，喘得抬不起頭來」等症狀，類似臨床表現更傾向於心源性哮喘。

3. 肺癌

肺癌患者早期沒有明顯症狀，進展到一定階段可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血、低熱、胸痛、氣悶等。

從年齡分布看，肺癌患者多集中於中老年患者，吸煙、大氣污染等使得其年輕化趨勢越發明顯。

但林黛玉自出生後一直發育受限，且其季節性咳嗽、活動耐量下降、夜間陣發性呼吸困難等與肺癌 症狀不符，故基本可排除。

4. 肺含鐵血黃素沉著症

肺含鐵血黃素沉著症以 1～7 歲兒童為見，15% 超過 15 歲，無明顯家族性。

由於反覆出血可繼發缺鐵性貧血，本病症狀取決於肺內出血程度，輕度持續慢性出血可有乾咳、乏力、皮膚蒼白、體重減輕乃至杵狀指。

在急性出血期間可出現痰中帶血、咯血、低熱，胸痛等。在後期可有呼吸困難，乃至心功能不全的表現。

林黛玉雖有咳嗽、咯血症狀，但發病過程與該病不一致。即患者早期以咳嗽、活動耐量下降為主，但無貧血相關體徵（林黛玉還要往下寫時，但覺渾身火熱，走至鏡台前一照，只見腮上通紅，真合壓倒桃花）、晚期才逐漸出現痰中帶血、咯血等表現。基本可排除此類疾病。

肺含鐵血黃色素沉著症

圖源：British Medical Journal

5. 二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄的患者症狀與林黛玉卻有高度的重疊性。如，二尖瓣面容的典型體徵（腮上通紅，壓倒桃花）；瓣膜狹窄所致典型症狀，如端坐呼吸（夜間常常因為咳嗽而起床端坐）。

高鶚記錄中有如下描寫：

黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。……扎掙起來，把外罩大襖脫了，叫紫鵑蓋好了被窩，又躺下去。翻來覆去，那裡睡得著？只聽得外面淅淅颯颯，又象風聲，又象雨聲。又停了一會子，又聽得遠遠的吆呼聲兒，卻是紫鵑已在那裡睡著鼻息出入之聲。自己扎掙著爬起來，圍著被坐了一會，覺得窗縫裡透進一縷涼風來，吹得寒毛直豎，便又躺下。

這已經接近現代醫學關於夜間陣發性呼吸困難的描述了。

二尖瓣狹窄的患者，平躺時回心血量增加，會導致肺淤血加重。「林黛玉翻來覆去，躺下又坐起來，坐起來又躺下」等表現，就是出於此因。

林黛玉長期反覆的咳嗽（感染、心房增大壓迫支氣管），咳痰（感染伴淤血），咯血（晚期支氣管血管破裂）等都是二尖瓣狹窄常見臨床表現。

雖然二尖瓣狹窄可以解釋患者臨床經過，但這種疾病最常見病因是風濕熱、老年退行性改變，其起病至死亡往往需要數十年進展期。可考慮其為先天性二尖瓣狹窄（Shone 綜合徵、降落傘二尖瓣畸形），但其發生率極低。除非其它常見先心病不能解釋其臨床表現，一般不考慮此類畸形。

診斷結果：先天性心臟病

林黛玉去世時僅有 17 歲，且家族中人才凋敝，林家是世家，自然有不少妾室，但其 父親林如海卻是獨子，又在 40 歲左右死亡。林黛玉 母親的死亡時間大概在 30 歲以下，母系姐姐 4 人均已亡故。林如海本人也有妾，但沒有庶出的子女， 林家的兒子在 3 歲夭折。

以上跡象表明，林府及賈府中有遺傳性或先天性心臟病的機率較大。

87 版《紅樓夢》劇照

細讀《紅樓夢》，我們不難發現，林黛玉所患疾病的起因及惡化的因素，有下面幾點：

先天畸形或遺傳因素，眾人皆知林黛玉發育不良，與同齡人相比顯得弱小，所以都認為她是有 「不足之症」，這種特點恰好指向先天性心臟病。

勞累及情緒可加重症狀，這些其實是心力衰竭常見表現。寶玉曾這樣嘆道:

好妹妹，你別哄我。果然不明白這話，不但我素日之意白用了，且連你素日待我之意也都辜負了。你皆因總是不放心的原故，才弄了一身病。 但凡寬慰些，這病也不得一日重似一日。

與季節相關的咳嗽，且晚期出現端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難，這些症狀符合左心衰表現。而咯血、痰中帶血則提示患者可能合併有嚴重肺動脈高壓。

87 版《紅樓夢》劇照

診斷到這裡，不妨再來鑽個牛角尖。《紅樓夢》中記載林黛玉「心較比干多一竅，病如西子勝三分」。這句話雖然多是一種文學性的表述，但若是真的將其作為一種醫學表征的描述，我們可以進一步進行以下診斷：

先天性心臟病種類繁多，比常人「心多一竅」的常見疾病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。

首先，房間隔缺損基本可以排除。

房間隔缺損的患者，分流發生在心房水平，主要表現為右心房、右心室增大，出現肺動脈高壓的時間較晚。早期出現心衰，亦為右心衰，以雙下肢水腫、頸靜脈充盈等為表現。

林黛玉所表現的端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難屬於左心衰竭症狀。

室間隔缺損與動脈未閉有相似之處，皆分流量較大，肺部充血較嚴重。嬰幼兒時期容易出現肺部感染、喂養困難、發育遲緩等表現。二者皆導致左心室容量負荷過重，與房間隔缺損相比，更容易出現艾森曼格綜合徵。但細細區分，二者實際還是存在不同。

接下來，室間隔缺損的可能性較小。

室間隔缺損患者，其左右心室負荷均較重，心室功能受損是同步進行的。出現肺動脈高壓後，此類患者往往表現為全身紫紺、杵狀指。而《紅樓夢》中，作者未描述林黛玉頭面部及上肢有紫紺症狀。

經排除診斷，動脈導管未閉可能性較大。

動脈導管未閉的分流發生於肺動脈水平的患者左心衰竭出現較早，加之有大量分流，肺動脈高壓會進行性加重。但與室間隔缺損不同，動脈導管未閉所致肺動脈高壓雖然也可以合併紫紺，但下肢缺氧程度大於上肢，即所謂差異性紫紺。差異性紫紺單看顏面部及上肢，是不容易發現的。文學家不具備這類血流動力學的知識，自然也就無法對其進行描述。

動脈導管未閉所致差異性紫紺：下肢明顯杵狀指，上肢卻不存在

圖源：The New England Journal of Medicine

筆者推斷林黛玉早期症狀可能為動脈導管未閉所致進行性左心衰竭。

心衰進入失代償期後，表現為反覆發作的急性肺水腫、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難。晚期則因長期肺高壓進一步引起肺小動脈及肌肉型小肺動脈內膜及中層增厚，血管腔變窄，出現咯血、右心衰竭等艾森曼格綜合徵表現。

林黛玉疾病進展模式圖

綜上所述，林黛玉死亡原因考慮可能為：

先天性心臟病

動脈導管未閉

艾森曼格綜合徵

林黛玉的 NYHA 分級、心衰期及其對應的原文描述

圖源：作者課件

寫在最後

因為沒有超聲心動圖等檢查手段，加之《紅樓夢》本身是文學作品，並非真正的醫案彙編， 所以對林黛玉疾病及死因的討論，只是通過現代醫學知識進行的推演。

本文的原則是儘可能忠於原著症狀描述、搜集歸納散在症狀、從常見病和多發病進行討論，試圖接近真相。

87 版《紅樓夢》劇照

少見或罕見疾病，如主肺動脈窗血流動力學改變介於室間隔缺損和動脈導管未閉之間，但由於發病率過低，因此未在討論中涉及。因知識結構不同，每一名醫生思考問題的方式都存在差異，所以推演的結果自然也會存在不同。

類似的文學公案是不會有終極答案的，畢竟林黛玉這一角色都是小說家虛構出來的。既無定論，如有其他看法，也歡迎諸君自由發散、暢所欲言。以研讀經典為契機，不再以訛傳訛，而是享受以專業知識逐步破案的過程，為將來真正臨床診斷提供思路參考，才不失為一樁幸事。

本文審核專家

麥憬霆

中山大學孫逸仙紀念醫院心內科

副主任醫師

參考文獻

[1]曹雪芹,高鶚.紅樓夢[M].北京:人民文學出版社.

[2]葛均波,徐永健.內科學[M].北京:人民衛生出版社.

策劃製作

策劃：栗子、carollero、gyouza | 監製：Feidi

作者：孔令秋

題圖來源：87 版《紅樓夢》劇照