如果診斷結果是最壞的情況，醫生該怎麼告知病人結果？面對傷心哭泣的癌症病人，醫生們的內心自白又是怎麼樣的呢？雖然曾在四個國家進行醫學教育、培訓、研究和臨床工作，但Bishal Gyawali依然被這些問題難倒了。對他這個腫瘤學家來說，行醫中最難的不是癌症的診療，而是如何面對哭泣的患者。
目前加拿大皇后大學癌症研究所（Queen's University Cancer Research Institute）工作的Bishal Gyawali將自己的親身體驗寫了出來，他發現，如何面對患者並無既定路徑，而是需要根據患者不同的文化、背景等調整方案，而這也正是醫生行醫的美妙之處。以下為Bishal Gyawali的自述：
Bishal Gyawali, MD, PhD
在並不算長的醫生生涯中，我曾在幾個不同的國家工作。早先，我在故鄉尼泊爾的醫學院學習。2012年，我去日本接受癌症治療方面的培訓。2017年我重回尼泊爾，成為一名癌症專科醫生。2018年，我遠赴美國波士頓進行癌症政策相關方面的研究。而從2019年年初至今，我在加拿大安大略省金斯頓（Kingston）開啟了新生活。
在新國家開展醫療工作總是充滿挑戰，不僅因為醫療系統的差異，文化的差異對治療的影響也是挑戰的重要一環。
現在我正在加拿大皇后大學癌症研究所專攻癌症臨床治療。對於治療條例或者用藥劑量等問題，我並不擔心。癌症治療方法瞬息萬變，某些癌症的治療方案可能會在一夜之間翻新，我自信能夠根據不同的症狀對症下藥，為病人提供最精準的治療。
但治療只是一方面。我面臨的一大挑戰是如何告知病人疾病詳情。而另一難題，就是如何根據病人的個人情況和文化背景，將患病細節和盤托出。
圖片來源：圖蟲創意
安德莉亞是我在加拿大的第一批病人之一。她被診斷出結腸癌三期，需要輔助性化療，我需要告訴她腫塊不幸復發的消息。看到她和丈夫在診所等候，我走向他們，先向他們介紹了自己，接著聊了聊金斯頓的天氣、彼此的家庭等種種日常。說真話令人於心不忍，但我必須要告訴她實情。我梳理了她治療的過程，確保她明白為何要在手術之後做化療，才對她說出診斷結果：癌症復發，並在肝臟和肺中擴散。
曾經以為自己會康復的安德莉亞震驚了，抽泣起來。她的丈夫呆立著，眼中透出木然與絕望。這時候的我手足無措，不知道如何進行下一步。拉起她的手？給她一個擁抱？跟她聊聊轉移癌細胞的治療方案？或用免疫療法給他們能夠治癒的錯覺？還是，靜悄悄遞給她紙巾，讓她平靜一會兒，待她和丈夫討論之後離開診所？
當你的病人開始哭泣，你會怎麼做？這真的是對醫生的靈魂拷問。
在加拿大開始工作時，這也是我最大的憂慮。我知道如何治療癌症，但我不知道在通知病人患病噩耗（癌症復發，疑難雜症，需要轉移至臨終關懷等）的時候應如何表現。因此，當我的導師克里斯多福·布斯（Christopher Booth）問我對於癌症診所有什麼問題要問時，我拋出我的問題：當病人哭泣的時候，醫生應該怎麼做？
對於我來說，這是最重要的問題。我了解到，在西方國家，大部分癌症醫生會直面病人從治療到惡化的過程，同時也會充分用語言和肢體接觸安慰病人，表達對病人的同理心。
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東方VS西方
在日本接受了5年度研究生培訓後，我於2017年返回尼泊爾，在加德滿都的一家公立醫院工作。
那天，45歲的拉梅什（Ramesh）和他的哥哥來了我所在的診所。他被發現有肝臟腫塊，活檢確定是轉移性腺癌，CT掃描顯示胰腺可能是主要病變部位。在尼泊爾，公立醫院的腫瘤科非常擁擠，幾乎沒有隱私可言，因此不適合對病人說明病情等。在中低收入國家的大多數診所，目前推崇的用於告訴病人「壞消息」的SPIKES方案不是很適用，因為第一步「安排隱私空間」就做不到。
在就診期間，我告訴拉梅什和他的哥哥，拉梅什患有胰腺癌。他們一聽，嚇壞了，哥哥停頓了一下問，「你確定嗎？醫生。」和很多病人一樣，哥哥還補充道：「他又不喝酒又不抽煙，這怎麼可能？」
過了幾分鐘，我才鼓起勇氣說癌症沒法治好。拉梅什開始哭泣。我不知道該怎麼辦。對我來說，這不是國外，這是尼泊爾，他是我的同胞，我應該知道這種情況下該怎麼辦，但是我不知道。我面臨著同樣的困境：我應該握住他的手還是擁抱他？但是我從沒見過尼泊爾醫生擁抱病人。
哥哥問是不是去印度治療會增加治癒的機會。其實我知道，不論他們花多少錢或在哪裡尋求治療，轉移性胰腺癌都無法治癒，我是不是該鼓勵他們這樣做？這樣我就不用再面對他們了。不，道德告訴我，絕對不能這樣做。那我應該告訴他，我會給他化療，可能可以治好他嗎？不，也不行，我應該誠實，不要給他不切實際的希望。
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那天晚上，我和一位同事討論了這個話題，問他怎麼應對這種情況。他告訴我，病人及其家人希望我們堅強。顯然，如果醫生表現出明顯的同情跡象，病人可能會認為預後要比實際情況差得多。尼泊爾的病人似乎更希望醫生用偏「強硬」的詞表達他們的關心，就像從父母嚴厲的話語中感知愛一樣。
現在我知道，告訴病人壞消息最重要的是確保病人能感覺到你真的很關心他/她。
在「消化」了診斷結果後，拉梅什和他的妻子、兩個孩子和他的哥哥回到了我的診所，選擇在我們中心接受治療。我們討論了他的預後和治療方案，當我在瀏覽副作用列表時，他再次淚流滿面。我告訴他，我會盡力幫助他，並本能地把手放在他的背上。他開始哭得更厲害了，他的妻子也在哭。我牢記我同事的建議，並努力表現出「強硬」，告訴他一些更堅定的建議，儘量不表現西方提倡的共情。我告訴他，「想想你的孩子，你是一家之主，如果你這樣哭泣，你的家人怎麼辦？你要為你的妻子和孩子堅強。」
這麼一說，似乎確實有效。拉梅什停止了哭泣並感謝我，承認我對他說的是真的，並保證他會盡力為家人保持堅強和積極的態度。在之後的治療中，他的妻子也感謝我。
這種方法與我在西方接受的培訓完全相反。如果你在西方國家工作，你讓哭泣的病人別哭，那你的「飯碗」可能有風險。但這種方法在尼泊爾似乎行之有效，因為同情可以用不同的方式表達，最重要的是確保病人感覺到你對他/她的真正關心。
日本文化不同於尼泊爾和北美。在日本，在住院癌症病人的床邊看到諸如名字為《什麼是死亡》、《死亡是新生命》等書籍並不稀奇，因為他們討論死亡並不像西方國家那麼忌諱。在日本，通常我會為病人提供臨終問題諮詢，病人會流淚，但病人及其家人都會向我鞠躬致謝。
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個性化醫學的實踐
告訴病人壞消息和討論死亡是癌症治療中最棘手的問題。不幸的是，我們接受的培訓不足以應對這類情況。雖然醫療圈已經進行了一些嘗試來標準化如何告知病人壞消息的過程，但這並不是一門精確的科學，這是腫瘤學。這要求我們真實面對病人，並用既能表現出我們的同理心又不與他們的文化相衝突的方式照顧他們。
雖然培訓確實有幫助，但在告知病人壞消息時，培訓不能解決的最關鍵要素是：具有同理心和敏感度。知識可以在任何地方獲得，但是傾聽和真正關心照顧病人必須在經驗豐富的導師帶領下，將之融入自己的性格中。規則和指南會有所幫助，但是我們服務的病人具有豐富性和多樣性，這提醒我們要保持靈活性，聽取他們的意見並尊重他們的價值觀及塑造這些價值觀的文化。
講述不同國家的故事，並不是要說哪一種方式更好。每種文化都不同，同一文化背景下的每個病人也不同。我們需要根據病人的文化背景來確定如何告知病人壞消息，這是在最壞的情況下為患者提供個性化護理的第一步。對我來說，這是個性化醫學的真正實踐。每個病人面對死亡的恐懼都是一樣的，但是病人的文化如何影響他們對這種恐懼的反應以及我們作為醫生如何根據這些文化差異來調整治療方法，這是醫生行醫的美，也是作為一個人的美。
原文作者：Bishal Gyawali, MD, PhD, Queen's University Cancer Research Institute
原文來源：Medscape
原文標題：What Do You Do When Your Patient Starts to Cry