為切實提升參保人門診保障水平，東莞醫保在普通門診保障的基礎上，盡力而為、量力而行，出台多項措施，對診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，疊加門診特定病種保障。以普通門診和門診特定病種保障，進一步滿足參保人門診基本醫療需求，進一步減輕參保人門診醫療費用負擔。
1 國家醫保談判藥品實行單獨支付
2023年9月1日起，參保人普通門診就醫，定點醫療機構提供國家談判藥品發生的醫療費用，由醫保基金單獨支付，不計入參保人的普通門診年度最高支付限額。
單獨支付藥品範圍包括協議期內和已轉為醫保目錄常規藥品的國家醫保談判藥品、競價藥品、「嶺南名方」醫療機構製劑，目前品種共526個，有罕見病、腫瘤、慢性疾病用藥等。
舉例
李姐（居民醫保參保人員）患有「肌萎縮側索硬化(ALS)」，需要使用「利魯唑口服混懸液」，「利魯唑口服混懸液」屬於協議期內的國家醫保談判藥品。
李姐經轉診到其輔助就醫點（三級醫院）治療，該醫院提供的「利魯唑口服混懸液」納入醫保報銷費用約500元，報銷比例是50%，即醫保基金支付（即醫保報銷）250元〔=500元×50%〕。
由於「利魯唑口服混懸液」屬於單獨支付藥品，該醫院提供的「利魯唑口服混懸液」執行單獨支付政策，因此，醫保報銷的250元不計入李姐的普通門診年度最高支付限額。
2 提高常見慢性疾病
門診特定病種的輔助就醫點限額
2024年1月1日起，對三類門診特定病種（高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性B型肝炎、腦血管疾病後遺症、具有假體心臟瓣膜、慢性腎炎8個病種）單獨確定年度最高支付限額，不再與普通門診「共用限額」，而且每個病種的限額獨立計算。
三類門診特定病種在輔助就醫點就醫的年度最高支付限額，根據病種的不同，從3000元至4500元不等。
舉例
張大爺（居民醫保退休人員）患有高血壓病、慢性阻塞性肺疾病需要長期門診治療，經認定為門特「高血壓病」、「慢性阻塞性肺疾病」。
按照原來政策，張大爺在其輔助就醫點（一級醫院）治療「高血壓病」、「慢性阻塞性肺疾病」以及其他疾病的限額合併計算，計入輔助就醫點普通門診限額。
新政策後，「高血壓病」、「慢性阻塞性肺疾病」分別計算基本醫療費用年度最高支付限額，「高血壓病」4000元、「慢性阻塞性肺疾病」4500元。
假設，張大爺直接到其輔助就醫點就醫，醫保報銷比例50%，全年發生屬於醫保支付範圍的「高血壓病」3000元，「慢性阻塞性肺疾病」3500元，算下來，「高血壓病」醫保報銷1500元〔=3000元×50%〕，「慢性阻塞性肺疾病」醫保報銷1750元〔=3500元×50%〕，合計醫保報銷3250元，不占用輔助就醫點普通門診限額。
3 提高23個二類門診特定病種限額
二類門診特定病種有38個，2024年1月1日起，對23個二類門診特定病種提高年度最高支付限額，包括罕見病9個、植術後抗排異治療病種5個、眼科病種4個、感染性病種4個、其他病種1個。
其中地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、骨髓纖維化等5個二類門診特定病種，不單獨設置年度最高支付限額，直接計入參保人參保期內年度最高支付限額。
加上一類門特的10個病種，共有15個病種不單獨設置年度最高支付限額，直接計入參保人參保期內年度最高支付限額。
說明
參保人參保期內年度最高支付限額，是根據參保人連續參保繳費時間確定，參保繳費時間滿2年以上的，職工醫保年度最高支付限額為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的8倍〔2024年約75萬元〕，居民醫保年度最高支付限額為本市上上年度居民人均可支配收入的8倍〔2024年約51萬元〕。
4 「1+N」的門診購藥服務
2024年1月1日起，參保人除了可以在門診特定病種選定醫療機構就醫並直接購藥外，也可以在門特選定醫療機構 按規定開具的外配處方後，在本市任一家具備相應服務資格的定點零售藥店購藥，無需再選定藥店。
「1張外配處方+N家定點零售藥店」（「1+N」）的門診購藥服務為參保人提供用藥保障，並可享受外配處方開具醫療機構同等的門特待遇。
舉例
陳阿姨（居民醫保退休人員）患有肺癌需要長期門診治療，經認定門特「惡性腫瘤（放療）」後，選定了一家三級醫院作為其門特選定醫療機構。
「惡性腫瘤（放療）」屬於一類門特，不單獨設置年度最高支付限額，支付比例參照同級別醫療機構住院最低基本醫療費用段的分段支付比例。
陳阿姨某次在其門特選定醫療機構（三級醫院）就醫，因某個藥品臨時缺藥，醫院為陳阿姨開具外配處方。
陳阿姨憑外配處方到了一家具備門特服務資格的定點零售藥店購藥，發生符合醫保範圍的醫療費用1000元。
陳阿姨這次外購藥品的醫保報銷比例與在其門特選定醫療機構購藥相同，即90%〔三級醫院85%+醫保退休人員5%〕，醫保報銷900元〔=1000元×90%〕。
一表看懂門特！
2024年1月1日起，《東莞市醫療保障局關於基本醫療保險門診特定病種管理有關事項的通知》（東醫保〔2023〕68號）正式實施。
來源：東莞醫保