來源：全科論壇
這樣診斷關節炎。
10月12日是一年一度的「世界關節炎日」。
作為世界公認的頭號致殘性疾病，關節炎是最常見的慢性關節疾病之一。據統計，我國50歲以上人群中半數患有關節炎，不僅如此，近年來關節炎呈現出年輕化的趨勢。
01
基層醫生在診治關節炎方面存在不足
關節疼痛和關節炎是臨床非常常見的病症，幾乎所有一線醫生，尤其是診所和門診的全科醫生，都常常遇到這類患者。
然而，由於我國對關節炎的資源投入多集中在大醫院，很多基層醫務人員對關節炎的防治意識不足。加上很多基層醫生沒有系統地學習風濕病學知識，導致無法鑑別各種關節炎，直接影響了關節炎患者的診斷和治療。
比如，不少醫生錯誤將關節炎簡單地分為「風濕性」和「類風濕性」兩大類，把許多骨關節炎、脊柱關節病等誤診為所謂的「風濕性關節炎」；
還有一些醫生，一遇到關節炎患者就給予靜脈滴注大劑量青黴素，其中加入地塞米松10mg，連續用藥幾天至十幾天，後來患者關節腫痛消失了，就認為青黴素治療有效，錯誤地把這些患者診斷為「風濕性關節炎」，繼之長期注射青黴素。
這些都是基層治療關節炎普遍存在的現象，所以對於基層醫生來說，如何更好地精準診療是值得深究的問題。
02
關節炎的鑑別，怎麼入手
從晨僵現象與關節痛的晝夜規律開始
首先，醫生可以根據患者是否伴有明顯的晨僵現象，將關節痛大致分為「炎症性」或「非炎症性」，從而確定治療方向是以「免疫抗炎」為主，還是以「理療鎮痛」為主。
有晨僵者往往主訴從下半夜開始，或早晨起床時關節疼痛、僵硬或不適的症狀加重，起床活動後逐漸減輕，提示該關節痛是炎症性的，多是與自身免疫相關的風濕病，也就是傳統概念中的結締組織病，例如類風濕性關節炎、脊柱關節病（強直性脊柱炎等）、系統性紅斑狼瘡等。
雖然感染性關節炎也可以出現夜間疼痛加重，但通常沒有晨僵現象，也沒有晨起活動後疼痛減輕的規律；
骨關節炎多無晨僵，但特殊類型的骨關節炎或出現繼發性滑膜炎的患者也會出現晨僵，不過時間不長，一般不超過半小時；
而非免疫性炎症的疼痛，如外傷、神經性疼痛等，則通常沒有晨僵現象。
年齡、性別有提示作用
50歲以上以手指遠端指間關節疼痛為主訴者，多是手指骨關節炎；而經常腰酸背痛，白天活動後加重，夜間不痛，沒有晨僵現象的老年人要注意骨質疏鬆的可能。
在遇到青少年男性患者時，要考慮強直性脊柱炎，特別是以中軸或下肢為主的關節痛患者；而40歲以後起病者極少需要考慮強直性脊柱炎。
育齡期女性患者要考慮系統性紅斑狼瘡，注意患者的皮疹、尿蛋白、抗核抗體譜檢查等；不過，育齡期女性極少發生痛風，因為雌激素可以促進尿酸排泄，女性痛風主要見於更年期後。
但如果是成年男性患者，有以下肢為主，尤其是拇趾、足背部位突發的關節紅腫熱痛，就要首先考慮痛風，及時檢測血尿酸。
重視腫痛關節的數目和持續時間
總體來說，腫痛關節越多，越支持類風濕關節炎診斷；少數幾個關節腫痛需要注意外周型的脊柱關節病；單個關節腫痛時要鑑別感染性關節炎。
根據受累部位和伴隨症狀推導疾病的診斷
脊柱
累及脊柱的風濕病主要是脊柱關節病，尤其是強直性脊柱炎。
強直性脊柱炎主要表現為下腰部、後背和頸部疼痛，骶髂關節損害是其早期表現，也是確診和鑑別診斷的關鍵。
但由於骶髂關節是不活動的關節，多數骶髂關節炎僅表現為輕度的酸脹或脹痛，很少成為患者的主訴。
於是，很多醫生在給這類患者申請放射學檢查時，往往只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節，結果患者花了不少錢，進行了多項檢查（包括X線平片、CT、MRI等），卻不能獲得正確的診斷。
上肢關節
類風濕關節炎可以累及上肢任何關節，但遠端指間關節很少受累。
為了方便醫生掌握類風濕關節炎的臨床特徵，往往將類風濕關節炎最常侵犯的腕關節、掌指關節和近端指間關節稱為其「靶關節」，因為90%以上的類風濕關節炎或遲或早會累及這3組關節中的至少一個。
骨關節炎主要累及遠端指間關節、近端指間關節或第一腕掌關節，幾乎不累及掌指關節和整個腕關節。
所以，遠端指間關節是否受累，常常成為類風濕關節炎和骨關節炎的鑑別要點。
雖然銀屑病關節炎也常累及遠端指間關節，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚可以找到典型的銀屑病皮膚改變。
下肢關節
最常累及髖關節是強直性脊柱炎，這也是其致殘最關鍵的原因之一。所以對於已經確診強直性脊柱炎的患者，需要詢問和追蹤髖關節的症狀。
除此之外，髖關節疼痛需要與股骨頭壞死鑑別，因為長期糖皮質激素治療可以引起股骨頭壞死。
幾乎所有的關節疾病都可以累及膝關節，但可以根據所伴隨的各種特徵加以鑑別，比如老年患者的膝關節疼痛，最常見於骨關節炎；青少年患者，需注意強直性脊柱炎。
各種風濕病都可以累及踝關節。而足跟的骨刺樣疼痛在老年人考慮骨質增生，在青壯年考慮脊柱關節病。
第一跖趾關節紅腫熱痛多見於痛風，而女性的第一跖趾關節疼痛要考慮骨關節炎。此外，類風濕關節炎、反應性關節炎、銀屑病關節炎等也可以引起足趾小關節損害。
影像學檢查協助診斷
X線平片可以清晰地顯示關節的大體輪廓，但某些結構複雜、容易重疊的關節（如骶髂關節）則往往顯示不太清晰。
骨關節炎的X線特徵性表現為骨質增生，無骨侵蝕或骨質疏鬆；類風濕關節炎的X線特徵性表現為關節侵蝕性改變合併骨質疏鬆、關節間隙狹窄或關節半脫位；強直性脊柱炎骶髂關節可以表現為破壞或融合；而銀屑病關節炎的典型X線表現為筆帽樣改變。
另外還存在的問題就是，對於骨關節影像學檢查，究竟該做CT還是MRI，許多醫生對此舉棋不定。
其實二者的區別只在於，CT可以清晰地顯示關節的解剖學結構，但對於炎症水腫等早期或活動期炎症則無法顯示；MRI則可以通過不同的加權顯像層面，清晰地顯示各種程度的炎性水腫。
參考文獻：
1.蔡小燕,楊岫岩.關節炎的鑑別診斷思路[J].中華全科醫師雜誌,2017,16(7):500-503.
2.張海艇,張文.關節痛與關節炎的鑑別診斷[J].中華內科雜誌,2015,54(6):538-540.
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