孕婦頭痛，進了ICU
罪魁禍首竟是它！
在平常生活中，頭痛是一種常見的症狀，可能由於工作疲勞、情緒波動等原因引起。然而，許多人並沒有重視它。但是，如果是年輕女性頭痛，疼痛難以緩解，呈進展性，可要警惕了！38歲的黃女士，一向身體健康。卻不曾想到，一次突發的頭痛，竟讓自己與死神僅有一步之遙！
驚險病例回顧
38歲的黃女士在11月4日上午開始出現頭痛，曾有一過性言語不利、視物黑朦，陣發性左上肢麻木乏力，到外院就診，做了抽血檢查，提示炎症指標稍高，開了一些對症止痛的藥物後回家。11月4日晚上約22:00患者開始出現發熱，體溫最高38℃，黃女士自行服用了布洛芬，想著或許是感冒發熱頭痛，吃了藥就休息了。結果到了第二天凌晨，黃女士病情突然加重，分別在凌晨3:00、6:00出現四肢抽搐、口吐白沫等症狀，每次持續2-5分鐘，家裡人連忙呼叫120送到了我院急診。
病例分析
年輕女性急性頭痛伴神經系統症狀，首先應該排除急性腦血管病。急診醫生立即完善頭顱CT平掃檢查，發現病人雙側額葉存在散在的出血灶。黃女士年紀不大，又沒有高血壓病，怎麼就出現腦出血了呢？而且還是多發散在的腦出血。經過仔細閱讀患者的CT片，發現患者除了腦出血，還可能隱藏著另一個更致命的問題，那就是顱內一根重要的靜脈可能發生了堵塞。給病人進一步做了顱腦MR檢查，還真是一種少見的疾病「腦靜脈竇血栓形成」。
腦內的靜脈大血管堵塞，然後又導致繼發性的腦出血，既要通血管又害怕再次出血，這處理起來可就棘手了。病人被收入了重症監護室，排除手術禁忌症後送介入室在氣管插管全麻下行腦血管造影術+經導管上矢狀竇靜脈竇血栓去除術。術中所見及術後情況見下圖：
在去除致命性血栓後，醫生又進一步溯源求因，排除復發性栓塞事件的病因。導致黃女士發生靜脈竇血栓的原因是什麼呢？詳細詢問病史，黃女士既往有多囊卵巢病史，已婚已育，平素月經不規則，月經周期約60-90天，最近一次月經開始時間為2023年10月10日，這立即引起了醫生的警覺，這遲遲不來的月經是不規律，還是懷孕了呢？入科後查血HCG為19032 IU/L，完善婦科彩超提示：宮內早孕（胚胎大小相當於4-5w）。
原來是妊娠所致！由於妊娠相關的腦靜脈竇血栓缺乏特異性臨床表現，大多表現為一種或多種高顱壓相關的臨床症狀，比如頭痛、急性或亞急性神經功能缺損、癲癇發作、意識障礙，因此易被誤診、漏診。
什麼是腦靜脈竇血栓
什麼是靜脈竇？
腦血管除了我們熟悉的腦動脈系統，還有腦靜脈系統；「竇」是指血管擴張部分，位於靜脈就叫做靜脈竇。靜脈竇是靜脈回流的主要通路，按它所在的部位回收相應區的靜脈血。同時，人的腦每天大概產生400-500毫升腦脊液，大部分也是通過靜脈竇回流到血液。所以靜脈竇的通暢是維持正常血液和腦脊液循環的一個基礎保證。
什麼是腦靜脈竇血栓？
腦靜脈/靜脈竇血栓（Cerebral Venous and Sinus Thrombosis, CVST）是指顱內靜脈/靜脈竇血栓形成所導致的腦靜脈回流受阻和腦脊液循環障礙所引起的一系列臨床綜合徵。腦靜脈竇血栓是一種特殊類型的腦血管疾病，其發生率不足所有卒中的1%，往往容易被忽略。多見於妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及＜45歲的年輕人群。該病臨床起病急，病情兇險，進展迅猛，預後差異很大，如果不及時治療可能致殘、致死。
發生靜脈竇血栓時有什麼症狀？
頭痛為腦靜脈竇血栓最常見的臨床症狀，90％的患者會出現。40％的患者出現局灶性或全身性癲癇發作；顱內壓升高造成的視盤水腫，可使視力進行性下降；出血、梗塞後繼發的神經功能缺損如偏癱、失語、感覺障礙等；靜脈竇阻塞引起循環障礙局部症狀如顏面腫脹、突眼、球結膜水腫等。
什麼人群容易患靜脈竇血栓？
1.感染性：繼發於眼眶、面部、乳突、鼻竇的感染，以及化膿性腦膜炎、腦膿腫、敗血症等疾病。
2.非感染性：多見於妊娠和圍產期；口服避孕藥；血小板增多症、紅細胞增多症或先天性、後天性心臟病；嚴重脫水；外傷、消耗性疾病等。某些遺傳性凝血功能異常如抗凝血酶缺乏、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏、凝血酶原突變等，獲得性因素如腎病綜合徵、抗心磷脂抗體綜合徵、系統性紅斑狼瘡等也可引起。
CVST患者中有54％的患者正在服用口服避孕藥，34％處於遺傳性或獲得性血栓形成前狀態，2％為妊娠婦女或產褥期女性，其他誘因包括血液系統疾病（12％）、感染（12％）及癌症（7％）。
孕婦該如何預防靜脈竇血栓？
為避免或減少孕產婦靜脈竇血栓的發生，針對其發病機制和危險因素，需要重點關注以下幾方面：
1.完善孕前體檢，排除各種容易導致靜脈血栓栓塞的原因（如抗凝血酶缺乏、蛋白 C 和蛋白 S 缺乏、凝血酶原突變、抗心磷脂抗體綜合徵、系統性紅斑狼瘡），如有易栓傾向，應儘早諮詢醫生，評估風險，提早干預。
2.保持良好的生活習慣，孕前及產褥期應避免長期臥床，多飲水、適當活動，保持心情愉悅；
3.規範剖宮產術及促排卵治療等指征，減少醫源性高危人群的發生；
4.分娩期間脫水、過度嘔吐、妊娠高血壓和局部產科創傷會加重血栓形成前狀態；貧血、感染和較年輕的妊娠年齡（14-25 歲）被認為是產科 CVST 發展的獨立危險因素。因此產前、產時、產後重度脫水或大失血的產婦，應及時輸液、輸血，積極補充血容量，對於血FIB高、D-2聚體的患者，在沒有明顯出血情況下儘早活血、抗凝以及時糾正高凝狀態；
5.對於育齡期女性不明原因的頭痛抽搐，應十分警惕腦靜脈竇血栓的形成！應及早就診，並完善影像學檢查。
及時發現是重點，早期預防是關鍵！年輕並不是資本，當出現反覆頭痛，尤其是妊娠期和圍產期女性出現原因不明的頭痛千萬不要掉以輕心，需要及時就醫，儘早明確病因才能更好地治療。
來源：廣東省中醫院芳村醫院重症醫學科 微信公眾號
執行編輯：張靚雯
審核校對：莊映格
責任編輯：宋莉萍