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导读：如果看到一个胖胖的人，很多人可能会将其肥胖的原因归功于“吃得多、动的少”，但实际上很多疾病也有可能导致肥胖的发生，比如我们今天谈到的库欣综合征（CS）。
CS又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。虽然罕见，但其病情复杂，除了会直接影响糖、脂肪、蛋白质、水电解质等各种物质代谢的平衡，还会影响全身多个系统脏器功能，使机体免疫力下降。如果患者未得到及时诊治，预后有可能很差，可能出现严重的低血钾、重症感染及心脑血管并发症，甚至可能危及生命。
定义看起来很复杂，其实简单来讲，就是体内的皮质醇水平长期过高引发的一系列“惨案”。
皮质醇是啥？它有什么作用？为啥会升高？
看到“皮质醇”这三个字，很多人可能会有种似曾相识的感觉，如果提到它的另外一个名字——氢化可的松（皮肤科常见用药，用于过敏性皮炎、脂溢性皮炎、过敏性湿疹等皮肤疾病治疗），大家可能会豁然开朗。
作为糖皮质激素家族的重要成员，皮质醇可参与体内多种生理过程的调节（如糖、脂肪、蛋白质代谢，免疫系统、循环系统等），体内不可或缺，但长期保持高水平又会带来麻烦，导致库欣综合征的发生。
导致CS的病因有很多，包括内源性的垂体性库欣综合征、异位ACTH综合征、肾上腺皮脂腺瘤以及外源性的如药物性库欣综合征等。
库欣综合征——令人胖的不一般
CS患者表现出来的肥胖以满月脸、水牛背、向心性肥胖为特点（图1），此外患者也可能会出现多毛、高血压、低血钾、发育障碍、失眠和情绪不稳定等精神症状，查体可见紫纹、皮肤薄等多血质的征象等（典型症状见表1），若患者出现多种上述症状，医生有必要引起重视。
图1 库欣综合征的临床表现
表1 典型症状及发生率
库欣综合征有哪些危害？
1.肌无力、骨质疏松、儿童生长停止
体内过多的糖皮质激素可将肌肉中的氨基酸转移到肝中脱氨基，从而引起肌肉失用以及近端肌肉无力。此外还可能会引起蛋白合成减少以及骨质重吸收，导致儿童生长停滞。
过量糖皮质激素可以抑制成骨细胞功能，促进骨质重吸收，从而引起骨质减少和骨质疏松，其中最严重的骨相关并发症为骨坏死（缺血性坏死）。
过量的糖皮质激素还可以抑制钙的重吸收，促进肾钙的分泌，导致了钙的负平衡。因此，患者可能会出现肌肉萎缩，四肢变细伴近端肌肉无力，骨质减少和骨质疏松，椎体压缩性骨折，腰背痛，具体表现为爬楼梯困难或者坐立时不用手臂支撑很难站起。
2.对代谢的影响
升血糖：糖皮质激素可以提高血糖水平。糖皮质激素可以抑制糖原动员酶以及促进糖原的合成，从而刺激肝内的糖原沉积。它还可以活化糖异生相关的酶，从而提高肝糖原的输出。在脂肪组织中发生的脂肪分解引起血中游离脂肪酸浓度的升高。由于糖皮质激素对某些激素的促进及协同作用，高糖皮质激素可以引起胰岛素抵抗和血糖升高。所以，在短时应激时，糖皮质激素可快速升高血糖以满足机体需求。然而，长时间过高的糖皮质激素，则可能会引发糖尿病或导致糖尿病加重，因此CS患者很可能存在糖耐量异常或血糖升高的情况。
典型肥胖：糖皮质激素还会引起过量的脂肪生成，这种作用在内脏和躯干脂肪组织中更为突出，因此患者常出现向心性肥胖。颞窝和脸颊部位的脂肪沉积会令患者形成似“圆月”的脸型，而锁骨上脂肪垫、颈背部脂肪垫会令患者看起来似乎拥有着“水牛一样的背”。除此之外，患者易发生自发性瘀斑，皮肤菲薄并且易于受伤，伤口难以愈合，出现紫纹（通常宽度大于1cm，位于腹部、侧腹、腋窝、乳房、臀部、大腿内侧）。
3.其他
糖皮质激素过量和不足都会引起行为上的改变。使用治疗剂量糖皮质激素的患者，便可能出现如抑郁、欣快、精神病、淡漠或嗜睡等表现。神经系统兴奋性的升高常会引起失眠症。抑郁和疲乏则可出现于糖皮质激素不足的人。
糖皮质激素可使基质在小梁网沉积，使得房水产生增加、回流减少，升高眼内压，引起青光眼。
糖皮质激素可以提高肾小球滤过率，导致肾钠潴留、钾丢失。此外，糖皮质激素还可以增加血管紧张素原的合成。这些可引起患者情绪和认知的改变（如易怒，哭泣，情绪低落，失眠，多动），以及高血压、多尿等。CS还可导致免疫力下降，机体易发生感染等。
库欣综合征的筛查与诊断
1.高危人群筛查
CS高危人群主要包括年轻患者出现骨质疏松，高血压等与年龄不相称的临床表现；有CS临床表现，且进行性加重，如肌病、多血质、紫纹、皮肤变薄等；体重增加身高百分位下降、生长停止的肥胖儿童；肾上腺意外瘤患者。
2.内分泌学诊断试验
疑诊CS患者可行如下筛查试验：24h尿游离皮质醇（UFC）、午夜血清/唾液皮质醇测定、1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST）、经典小剂量DST（LDDST，2mg/dx48h）。如以上2项检查异常，则高度怀疑CS，需要进行下一步定位检查，血ACTH测定、经典大剂量DST（HDDST，8 mg/d×48 h）是主要的定位实验室诊断方法。
3.影像学检查
库欣病占CS患者总数的70%左右，由垂体分泌ACTH的腺瘤所致，影像学检查主要的目的是发现并定位垂体腺瘤。磁共振成像（MRI）是诊断垂体腺瘤的首选方法，正电子发射断层/计算机断层（PET/CT）可能在微小病灶的检出和残存、复发病灶的判断方面具有独特的价值。
库欣综合征的治疗
针对CS的治疗应以降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗原发病、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量为目的。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、药物治疗、双侧肾上腺全切术等。其中手术通常作为首选的治疗方案，但部分患者因病情疑难无法明确病因，或术后治疗效果不佳，考虑到持续高皮质醇血症可能会带来各种严重的并发症，因此在等待治疗和起效期间，药物治疗可以暂时抑制皮质醇过多产生以及缓解临床症状，常用药物见表2。
表2 常用药物一览
近年来有关CS治疗药物的相关研究很少，也几乎没有新药上市。在今年的AACE大会上，研究人员公布了新型药物左旋酮康唑（酮康唑其中的一种构型）的3期临床结果（SONICS研究），认为左旋酮康唑表现出安全性高、耐受性良好的特点。但于2019年9月发表于Lancet子刊的一篇评论性文章认为，通过对SONICS研究中左旋酮康唑表现出来的治疗结果和安全性的综合评估，不能判定其较常规酮康唑表现出明显的治疗优势。
参考资料：
[1]中国垂体腺瘤协作组.中国库欣病诊治专家共识(2015).中华医学杂志.2016年3月22日第96卷第11期.
[2]Ashley Grossman.The sinister side of Cushing’s therapy[J].THE LANCET Diabetes and Endocrinology. September 18, 2019.https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30312-2
[3]奈特绘图版医学全集第2卷:内分泌系统（科学出版社）.
[4]卢琳,顾锋,陆召麟. 库欣综合征药物治疗[J].中国实用内科杂志.2013年7月第33卷第7期.
[5]周薇薇,王卫庆.库欣综合征可疑患者的诊断[J].中华内分泌代谢杂志.2010,26( 02 ):161-164.
[6]中华医学会内分泌学分会.库欣综合征专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012年2月第28卷第2期.