胆固醇作为人体血液和细胞脂肪里的天然成分，既能做好事，又会干坏事，所以就有了“好胆固醇”（高密度脂蛋白胆固醇，HDL-C）与“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）之分。按常理来推断，好胆固醇水平肯定是越高越好，而坏胆固醇越低越好。然而，7月2日，美国学术期刊《神经病学》刊载的一项随访9年、涉及9.6万中国人群的新研究称，坏胆固醇水平并非越低越好，如果低于70毫克/分升（1.813毫摩尔/升），发生出血性脑中风的风险就会显著增加；一旦低于50毫克/分升（1.295毫摩尔/升），风险会升高169%。
两项新研究都为坏胆固醇“平反”
今年4月，哈佛大学一项研究分析了近3万名女性血液样本中的好胆固醇、坏胆固醇、总胆固醇和甘油三酯水平，并记录其中风事件，平均随访时间长达19.3年。最终得出结论：女性坏胆固醇和甘油三酯水平极低与出血性脑中风风险增加有关；对于好胆固醇或总胆固醇，则没有观察到相关性。
上述新成果是“开滦研究”中的一项。开滦研究由河北联合大学附属开滦医院吴寿岭教授主导，始于2006年，是以中国人群为研究对象的大规模心血管病危险因素调查及干预研究，以开滦集团在职及离退休所有职工约15万人的体检数据（每两年查体一次）为分析对象，而本次以坏胆固醇为主体的研究涉及96043名平均年龄为51.3岁的受试者，他们在研究开始时均无脑中风、心肌梗死或癌症病史，研究期间共发现753例出血性脑中风。经统计分析，坏胆固醇水平在70~ 99毫克/分升（1分升= 0.1升）与100毫克/分升及以上的人群，发生出血性脑中风风险相当；坏胆固醇水平小于70毫克/分升的人群，发生出血性脑中风的风险则显著增加。相较于坏胆固醇水平在70~ 99毫克/分升的人群，50~ 69毫克/分升的人群风险升高65%，小于50毫克/分升的风险更是升高169%。即便去除了接受降胆固醇药物和抗凝药物治疗的人群后，整体研究结果也未改变。这表明，坏胆固醇水平降得越低，发生出血性脑中风的风险越高。
“以往人们更集中地讨论坏胆固醇水平过高会危害健康，这次研究提醒人们要重视‘坏胆固醇’过低的影响。”北京大学人民医院心内科主任医师张海澄说，胆固醇是血脂监测的重要指标之一，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称《指南》）中提出，坏胆固醇的合适水平为小于3.4毫摩尔/升（130毫克/分升），理想水平为小于2.6毫摩尔/升（100毫克/分升）。迄今为止所完成的多项强化降胆固醇试验中，均未探及到坏胆固醇水平的低限。如果基于上述新研究的结论，坏胆固醇水平控制在1.813~2.6毫摩尔/升（70~100毫克/分升）可能是预防出血性脑中风的最佳选择。
坏胆固醇 太低诱因多
1913年，俄罗斯有人给兔子喂了超量的胆固醇后，引起了血管阻塞，由此，人们才将胆固醇与心血管疾病联系在一起。北京大学人民医院心内科副主任医师丁荣晶介绍，如果把血管比作河流，血液就是流动的河水，其中的好胆固醇具有密度高、颗粒小的特点，能在血液中自由流淌，将附着在血管中的游离胆固醇带出动脉，并转运给肝脏进行分解代谢。所以，高密度脂蛋白胆固醇有助于疏通血管，俗称“血管清道夫”。相反，坏胆固醇密度较低、颗粒较大，就如同河流里的泥沙，含量越多，血液越黏稠，慢慢地就会在血管壁上形成脂质斑块（即动脉粥样硬化）。随着斑块逐渐增大，血管变狭窄，就可能引发冠心病和脑卒中等疾病。因此，低密度脂蛋白胆固醇是临床上最主要降低的一项胆固醇指标。
不过，胆固醇一直都是人体血液和细胞脂肪的天然成分，它作为一种柔软的蜡状物质，参与着人体细胞膜、胆汁、激素的形成以及血管壁的构建，还是大脑的主要组成元素。所以，将胆固醇水平维持在合理状态才能保持身体健康。从这个角度看，作为胆固醇重要组成部分的“坏胆固醇”水平也并非降得越低越好。一些研究还推测，除了中风风险，坏胆固醇水平过低，还可能增加阿尔茨海默病及某些肿瘤的发生风险。
张海澄表示，如果坏胆固醇水平低于合适水平太多，还可能意味着有其他问题需注意：一些素食者、过度减肥者、肿瘤等慢性消耗性疾病患者，可能因摄入脂肪过少，引起严重营养不良，总体胆固醇就会偏低；严重肝病患者，会因肝脏代谢异常、胆固醇合成功能障碍，造成偏低；他汀类降脂药使用不合理导致的偏低。不过，临床治疗中，以上情况较少，因为降低胆固醇的过程都有定期监测，一旦发现极低情况，医生会通过适当放松饮食控制或减少药物剂量等方式，让坏胆固醇水平回到安全范围，患者不必太担心。
控胆固醇，不同人群有不同标准
根据《指南》，健康成年人血液中胆固醇总量的合适水平应小于5.2毫摩尔/升；坏胆固醇正常值的上限为3.4毫摩尔/升。河北省人民医院老年心脏科主任郭艺芳表示，将好胆固醇维持在一定水平可保护心血管，而将坏胆固醇控制在合理范围对预防心血管疾病更重要。不过，坏胆固醇水平降到多低，目前仍需依照《指南》和医生诊断确定。其中，老年人群要格外小心坏胆固醇水平低，如果不是由药物或饮食导致的，就需警惕是否有严重营养不良、慢性消耗性疾病或合成功能障碍。相反，以下几类特殊人群需要特别严格地降低：
高血压患者。这类患者如果同时存在以下2种或3种危险因素，包括：吸烟，男性45岁以上、女性55岁以上，好胆固醇低于1.0毫摩尔/升，应将坏胆固醇控制在2.6毫摩尔/升以下。
糖尿病患者。应将坏胆固醇控制在2.6毫摩尔/升以下；糖尿病合并高血压的患者，不应超过1.8毫摩尔/升。
已发心血管疾病的患者。已经确诊冠心病（包括心肌梗死）、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%的患者，应把坏胆固醇控制在1.8毫摩尔/升以下。
坏胆固醇水平高者首先可通过生活方式进行干预，仍降不到理想范围，就需定期就诊，由医生指导用药物治疗，他汀类是首选药物。同时，患者及健康人群都应坚持积极有效的生活方式，干预或预防胆固醇水平过高，可从以下四方面做起：
定期检查血脂。健康成年人每隔3~5年检查一次。已罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；有心血管病家族病史者、高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；45岁以上男性和绝经后女性；头晕、头痛、失眠、胸闷气短、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人群，需每年检查一次。
控制食物中胆固醇的摄入。多吃蔬菜、水果、粗纤维食物、深海鱼类；少吃动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、肥肉、动物内脏等胆固醇含量高的食物。
增加体力运动。每日需坚持连续30分钟以上的慢跑、快走等中等强度有氧运动，每周至少5次，需要减重者还应增加每周运动时间。
控制其他危险因素。避免肥胖，体质量指数应维持在25以下；限制饮酒；及时戒烟。
作者：鲍捷 水欣 高嘉悦
编辑：谢长美