慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗依从性良好，服用的也是强效一线抗病毒药物，没有耐药，但HBV DNA迟迟压不下去。排除部分对抗病毒药物应答不佳的患者，相当一部分患者是脂肪肝在背后作祟。
脂肪肝会加速肝病进展，并影响患者对抗病毒治疗疗效。国内外临床研究都发现，与单纯的慢性乙肝患者相比，脂肪肝会导致药物的抗病毒作用明显下降，且治疗时间延长。国内有研究表明，慢性乙肝合并脂肪肝与单纯慢性乙肝患者替比夫定抗病毒治疗1年HBV DNA转阴率分别为70%和86%，ALT复常率组分别为60%和84% 。此外，有大量临床研究数据证明，合并脂肪肝的慢性乙肝患者，更容易发生肝硬化及肝癌。其中，脂肪肝引起的患者ALT异常是一重要因素。在这种情况下，很多医生可能为了保险，就盲目的给患者更换抗病毒治疗方案，其实大可不必。我们知道，在慢性乙肝抗病毒治疗过程中，频繁换药对患者并没有好处，特别是这样脂肪肝合并慢性乙肝的患者，换药往往并不能解决实际问题，治标不治本。要根治这一类患者的问题，还是要回到清除肝内脂肪上来。医生应该严格要求患者管住嘴，控制体重，争取将肝内脂肪明显减轻甚至消失。这时候，再来看抗病毒疗效，如果还是不佳，再考虑换药。
脂肪肝如何对乙肝患者抗病毒治疗产生影响？
乙肝病毒并不是直接对人体肝细胞造成损伤，但是大量乙肝病毒寄存在人体肝细胞中，在疲劳、熬夜等情况下却会激发人体自身免疫系统，会对被乙肝病毒寄存的肝细胞识别为“生病”的坏细胞进行“清除行动”。这样一来，大量有乙肝病毒寄存的“生病”肝细胞就被人体自身免疫系统破坏，导致肝脏必须不断合成新生的肝细胞自我修复，而部分乙肝病毒却会从被“破坏”的“生病”肝细胞中，转寄存到新生肝细胞中，使新生的肝细胞再次含有乙肝病毒而被人体免疫系统“识别”破坏。长久以往，人体肝脏不堪重荷，肝脏反复长期炎症病变，导致纤维化，甚至肝硬化，甚至肝癌的发生。
乙肝病毒诱发人体免疫系统的主要靶向目标是HBsAg和HBcAg，这两个含量越高，越可能激发人体自身的免疫清除系统。而人体肝脏内的脂肪堆积，会变相“掩护”HBsAg和HBcAg的存在，让人体自身免疫系统不容易识别出这两个“元凶”。这样一来，患有脂肪肝患者的人体自身免疫系统就相对于没有脂肪肝的患者更不容易激活，不激活免疫系统，肝细胞和乙肝病毒就处于“和平共处”、“互相平衡”的免疫耐受阶段。所以往往同时患有脂肪肝和慢性乙肝的患者，要比单纯患慢性乙肝的患者不易发病，就算发病，ALT水平也往往相对较低。此外，由于人体肝细胞内大量堆积着脂肪，不仅会压迫肝细胞，使其变形，也会影响到肝细胞内部乙肝病毒的合成速度，所以往往合并脂肪肝和慢性乙肝的患者，其HBV DNA病毒载量也要较单纯慢性乙肝患者偏低。
万事皆有两面性，脂肪肝的确会延缓慢性乙肝的发病，但一旦发病后，还会影响到慢性乙肝的治疗。除此之外，脂肪肝本身也会对肝细胞造成损伤，长久的脂肪肝本身会导致不同程度的肝纤维化，甚至肝硬化发生。脂肪肝会影响干扰素治疗慢性乙肝患者的疗效。有细胞实验研究证明，受到脂肪压迫变形的肝细胞，不仅影响病毒的合成，同时一样会影响核苷（酸）类似物干扰病毒合成的能力。肝细胞脂肪变后，大量脂肪沉积于肝细胞引起肝脏功能紊乱，破坏肝脏正常结构并使抗病毒药物与含病毒的肝细胞膜的接触面积减少，导致了更为广泛的药物分布及较低的血清药物浓度，从而导致肝脏对药物的有效反应下降；同时，肝细胞脂肪变也会导致药物代谢速度减慢，改变肝脏对抗病毒药物的敏感性，会严重影响肝脏最大血药浓度和有效血药浓度时间，使其血药浓度低于正常慢性乙肝患者的平均水平，持续时间也短于正常水平，从而达不到理想的治疗剂量，也就无法很好的抑制病毒复制。从另一方面来说核苷（酸）类似物在调节血清学转换方面，原本就弱于干扰素，这时候再加上脂肪肝对人体免疫系统的影响，使人体免疫系统无法很好的发挥作用，导致血清学转换更加不理想，往往造成此类患者需要长期与病毒作斗争而疗效却不佳。
脂肪肝对慢性乙肝患者的影响还是很大的，一般对于口服核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗应答不佳的患者，应该首先考虑脂肪肝及类似危险因素对疗效影响的可能。伴随脂肪肝影响慢性乙肝抗病毒疗效的患者占到了六成以上，且脂肪病变程度越高，其肝脏炎症程度越严重，肝纤维化也越严重。故对这类患者而言，在抗病毒治疗的同时，有必要采取措施控制肥胖、糖尿病等代谢因素，以提高抗病毒疗效，获得更好的应答。大量的临床试验表明，对于脂肪肝合并慢性乙肝的患者，在控制体重的同时采取核苷（酸）类似物治疗，48周明显改善其病毒学应答率，各项肝功能指标均有显著改善。
最后需要再次强调的是，在抗病毒治疗时一定要考虑到患者ALT升高的原因，如有脂肪肝建议患者先减体重，再根据再次检查结果判断是否进行抗病毒治疗，切忌盲目吃保肝降酶药，以免影响检查结果。脂肪肝看似寻常，但其对慢性乙肝的影响不可谓不大，这类患者应当对其引起足够高的重视，以免抗病毒治疗的“千里之提”，溃于脂肪肝这个“蚁穴”。